主講人：xxxKnowledge of disease preventionClick here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.contents腦出血護(hù)理查房及案例分析

Click here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.contents01.案例病史介紹03.護(hù)理問題及措施02.診療過程及用藥04.護(hù)理總結(jié)評(píng)價(jià)目 錄

第壹部分Knowledge of disease preventionClick here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.contents01 案例病史介紹

姓名：方XX性別：女年齡：62歲主訴：突發(fā)意識(shí)障礙4小時(shí)入院時(shí)間：20xx年x月x日由急診收入我科既往史：高血壓 家族史：無遺傳病史，無類似患者患者于4小時(shí)前，無明顯誘因突發(fā)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)；伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進(jìn)行性加重；無肢體抽搐、口角抽搐、大小便失禁；急診送往我院，查頭顱CT提示： 1. 腦干腦出血。 2. 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。 3. 腦萎縮。 4. 腦白質(zhì)脫髓鞘樣變?；颊呋拘畔⒒颊攥F(xiàn)病史

患者入院診斷：入院診斷：腦干出血，專科體查及一般情況。神志深昏迷，GCS評(píng)分：3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)；肌張力正常；急診帶入尿管。入院護(hù)理評(píng)估：營養(yǎng)狀態(tài)：NRS2002評(píng)分為3 分，BMI19.22， 留置胃管；皮膚黏膜：破損，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分23分；DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為15分；排泄：留置尿管，入院前大便正常；ADL評(píng)分：0分,重度依賴；精神狀態(tài)：昏迷。

第貳部分Knowledge of disease preventionClick here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.contents02 診療過程及用藥

病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)， 右側(cè)I級(jí)；入院后嘔吐兩次， Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L；對(duì)癥處理：予止血、脫水、補(bǔ)鉀等對(duì)癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。10月19日07:1010月19日11:50病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級(jí)，右側(cè)I級(jí)； Bp：149-151/98-100mmHg；對(duì)癥處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管。10月20日病人情況：GCS為10分，肌力：左側(cè)III級(jí)，右上肢I(xiàn)I級(jí)，右下肢I(xiàn)級(jí)； 血壓為132-142/92-98mmHg；T：38.7℃； 對(duì)癥處理 ：暫停硝酸甘油，尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測(cè)體溫為37.0℃。

病人情況：GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢I(xiàn)V級(jí)，左下肢I(xiàn)II級(jí)，右上肢I(xiàn)II級(jí),右下肢I(xiàn)I級(jí)。 對(duì)癥處理：予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月24日10月28日病人情況：GCS為14分，左側(cè)肢體肌力IV級(jí)，右側(cè)肢體肌力II級(jí)。示意頭部脹痛。 對(duì)癥處理：予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。10月29日10月30日病人情況及處理：間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓(xùn)練及肢體 訓(xùn)練； 病人情況及處理 ：患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請(qǐng)?zhí)弁纯茣?huì)診。

脫水藥：20%甘露醇 降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達(dá)拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星 護(hù)胃藥：奧美拉唑其他： 氯化鉀緩釋片 硝苯地平片 氟哌噻噸美利曲辛片 氨酚羥考酮用藥情況

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示存在感染及電解質(zhì)紊亂

第貳部分Knowledge of disease preventionClick here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.contents03 護(hù)理問題及措施

入院時(shí)急需解決的問題意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風(fēng)險(xiǎn)DVT風(fēng)險(xiǎn)潛在問題有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營養(yǎng)失調(diào)－低于機(jī)體需要量廢用性肌萎縮危險(xiǎn)長期目標(biāo)自理能力缺陷軀體移動(dòng)障知識(shí)缺乏

19日，GCS評(píng)分3分，四肢肌力I級(jí)-II級(jí)； CT顯示為腦干出血，出血量為5ml。潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝。病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測(cè)有無顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐；遵醫(yī)囑：予甘露醇脫水、止血等處理；控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg；避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜；搖高床頭15-30°促進(jìn)頸靜脈回流。患者GCS評(píng)分由3分-7分-10分-12分-14分 ；29日，MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血。

19日，血鉀為3.1mmol/L。電解質(zhì)紊亂：與低鉀血癥有關(guān)。與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無腹脹；動(dòng)態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況。23日，血鉀為3.6mmol/L

19日，Autar深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為15分，屬于高危、D-二聚體為45。有下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；指導(dǎo)患者家屬行預(yù)防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護(hù)理劑量；監(jiān)測(cè)患者的D-二聚體及凝血四項(xiàng)的結(jié)果；建議患者家屬購買彈力襪；與主管醫(yī)師聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超。家屬掌握預(yù)防血栓形成的鍛煉方法；患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓；26日二聚體為587。

19日，患者昏迷，小便失禁。排尿障礙。停留尿管常規(guī)護(hù)理，定時(shí)夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭取早期拔出尿管；24日拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹，予再次留置尿管；28日再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時(shí)內(nèi)患者仍未排尿，予留置尿管?；颊吣虺Ｒ?guī)正常；仍未拔出尿管。

19日，患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低。有便秘的風(fēng)險(xiǎn)。遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀；次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計(jì)劃表，每次注入溫開水200~ 250 ml，分5~ 6 次注水，每天注水1000~1500 ml；指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時(shí)針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。指導(dǎo)家屬為患者行被動(dòng)活動(dòng)肢體，循序漸進(jìn)，以不引起患者疲勞為準(zhǔn)；3天內(nèi)未排便，予開塞露注肛；與主管醫(yī)師溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。21日起，每1-2日排成型大便1次。

19日，左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)；Barthel指數(shù)評(píng)分0軀體移動(dòng)障礙；廢用性肌萎縮。入院第一天給予良肢位擺放 ，防止下肢屈曲攣縮和足下垂；入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動(dòng)為主，主動(dòng)功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓(xùn)練；第三天輔以抗阻力運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)/主動(dòng)上肢運(yùn)動(dòng)3-4次/天、被動(dòng)/主動(dòng)下肢運(yùn)動(dòng)3-4次/天、10次/次；28日請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診行床邊肢體功能鍛煉；29日坐位訓(xùn)練；鼓勵(lì)患者左手做力所能及的日常生活活動(dòng)：洗臉、梳頭等。每1-2日排成型大便1次。

19日，左上肢I(xiàn)級(jí)，左下肢I(xiàn)I級(jí)，右側(cè)I級(jí)；Barthel指數(shù)評(píng)分0軀體移動(dòng)障礙；廢用性肌萎縮。用雙手握住患者腳趾，使患者反復(fù)感覺足趾曲和伸的動(dòng)作，同時(shí)摩擦足背面肌肉以刺激患者對(duì)足趾屈伸的感覺。每次20次，每日訓(xùn)練3-4次。?？谱o(hù)士指導(dǎo)：床頭漸抬高坐位訓(xùn)練：初次坐起時(shí)，預(yù)防直立性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動(dòng)坐起方法?？上葘⒋差^墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時(shí)間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習(xí)。每天坐起1h/2-3次/天。每1-2日排成型大便1次。

19日，患者左面癱，患者左側(cè)面癱、流涎、吞咽啟動(dòng)延遲、音質(zhì)嘶啞、洼田飲水V。吞咽障礙：與疾病有關(guān)。顏面部按摩；口腔操、鼓腮；請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診；指導(dǎo)家屬購買凝固粉：每日用凝固粉訓(xùn)練患者的吞咽功能；床邊吞咽功能訓(xùn)練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運(yùn)動(dòng)、唇舌練習(xí)、咽部電刺激）。患者能配合吞咽功能訓(xùn)練。

20日，NRS2002評(píng)分為3分。營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)。予力全平持續(xù)胃管泵入，現(xiàn)滴速65ml/h；每天胃管注入瘦肉湯150-200ML；指導(dǎo)患者買益力佳，每天加6勺。28日，血紅蛋白為112g/L,紅細(xì)胞總數(shù)為3.79*109/L。

27日，患者自述右顏面部、肩頸呈放電樣疼痛；夜間睡眠差；數(shù)字疼痛評(píng)分為8分。疼痛。播放輕音樂分散患者的注意力；與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者 ，錄制家人的視頻與其分享；使用氨酚羥考酮片口服并注意其不良反應(yīng)，扶他林外涂5-6次/d,紅外線照射2次/d；30日，患者疼痛評(píng)分為6分。

27日，患者表現(xiàn)出心情低落；面部表情少露微笑；拒絕打針；想拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食。焦慮。主動(dòng)與患者溝通，鼓勵(lì)其內(nèi)心的想法，對(duì)疾病預(yù)后以及身體缺陷的看法；向患者和家屬講解康復(fù)程度；與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者 ，錄制家人的視頻與其分享；藥物：使用黛力新并注意其不良反應(yīng)，10月30日與主管醫(yī)生溝通，加用奧氮平?；颊叻e極配合治療，間中情緒不佳。

第貳部分Knowledge of disease preventionClick here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.contents04 護(hù)理總結(jié)評(píng)價(jià)

護(hù)理總結(jié)評(píng)價(jià)：

主講人：xxxKnowledge of disease preventionClick here to enter your text and change the color or size of the text. Insert the data text icon, change the picture, and have a good time.contents腦出血護(hù)理查房及案例分析