消化道出血Medical Presentation請輸入|請輸入|請輸入|請輸入?yún)R報(bào)人：XX時(shí)間：202X.XX

目 錄CONTENTS

01消化道出血引起的原因PART ONE

消化道出血是由什么原因引起的？消化道出血可因消化道本身的疾病（炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等）引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。 1. （一）上消化道出血的病因食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起化學(xué)性損傷。2.胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、急慢性胃炎（包括藥物性胃炎）、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌3.胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍4.門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病5.上消化道鄰近器官或組織的疾病(1)膽道出血：膽石癥、膽道蛔蟲、膽囊或膽管病、肝癌、肝膿腫或肝血管病變破裂。(2)胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。(3)胸或腹主動脈瘤破入消化道。(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

下消化道出血病因　　 　　 4.小腸疾病 急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、克隆病、空腸憩室炎或潰瘍、腸套疊、小腸腫瘤、腸息肉病、小腸血管瘤及血管畸形。結(jié)腸、直腸癌是最常見的病因，約占下消化道出血病例的30～50％，其次是腸道息肉、炎癥性病變和憩室。 1.肛管疾病 痔、肛裂、肛瘺。2.直腸疾病 直腸的損傷、非特異性直腸炎、結(jié)核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。3.結(jié)腸疾病 細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形。由于內(nèi)窺鏡檢的開展，醫(yī)源性下消化道出血的發(fā)生有所增長，約占1～5％，多發(fā)生在息肉部位，因燒灼不完全由息肉蒂內(nèi)的中央動脈出血引起，出血量可極大，常在手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，也有在息肉摘除數(shù)周后出血。

選擇性血管造影、核素顯像和內(nèi)窺鏡檢等方法的推廣，腸道血管瘤以及畸形的檢出數(shù)明顯增多；盡管應(yīng)用了新診斷技術(shù)甚至手術(shù)探查，仍有5％左右的下消化道出血病例未能找到其確切病因。全身性疾病(1)血液?。喊籽　⒃偕系K性貧血、血友病等(2)尿毒癥(3)結(jié)締組織?。貉苎?4)應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療等引起的應(yīng)激狀態(tài)，如腦血管意外，肺源性心臟病、重癥心力衰竭等(5)急性感染性疾病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病消化道出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系。

02出血方式PART TWO

出血方式 急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血（上消化道）；慢性小量出血則以大便潛血陽性表現(xiàn)為主；出血部位在屈氏韌帶以上時(shí)，臨床表現(xiàn)為嘔血，如出血在胃內(nèi)時(shí)間較久，則呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多，則嘔血的顏色是鮮紅色。出血較慢，量較少，多表現(xiàn)為黑便 ，如十二指腸部位病變的出血速度過快時(shí)，在腸道停留時(shí)間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時(shí)，糞便顏色為鮮紅色。在空回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時(shí)，也可有黑便。出血量的估計(jì)上消化道出血量達(dá)到約20ml時(shí)，糞便潛血試驗(yàn)可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。當(dāng)出血量達(dá)50～70ml以上，可表現(xiàn)為黑糞。再發(fā)性出血指2次出血的時(shí)間距離至少在1～7天。嚴(yán)重性出血指3小時(shí)內(nèi)需輸液約1500ml才能糾正其休克。嚴(yán)重性出血性質(zhì)又可分為大量出血即每小時(shí)需輸血300ml才能穩(wěn)定血壓者；最大量出血即經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續(xù)性出血指在24小時(shí)之內(nèi)的2次胃鏡所見均為活動性出血，出血持續(xù)在60小時(shí)以上，需輸液3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)者。

失血性周圍循環(huán)衰竭失血量大，出血不止或治療不及時(shí)可引起機(jī)體的組織血液灌注減少和細(xì)胞缺氧。進(jìn)而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔與周圍組織血管床，使有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，導(dǎo)致死亡。在周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過程中，臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復(fù)。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力，進(jìn)一步可出現(xiàn)精神萎糜、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下，加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎(chǔ)病，雖出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危險(xiǎn)因素。

氮質(zhì)血癥可分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥。腸源性氮質(zhì)血癥：指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物在腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。腎前性氮質(zhì)血癥：是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時(shí)性減少，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功能降低，以致氮質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常腎性氮質(zhì)血癥：是由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血更加重了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現(xiàn)尿少或無尿。在出血停止的情況下，氮質(zhì)血癥往往持續(xù)4天以上，經(jīng)過補(bǔ)足血容量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。

發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時(shí)要注意尋找其他因素，例如有無并發(fā)肺炎等。出血后的代償功能當(dāng)消化道出血量超過血容量的1/4時(shí)，心排出量和舒張期血壓明顯下降。此時(shí)體內(nèi)相應(yīng)地釋放了大量兒茶酚胺，增加周圍循環(huán)阻力和心率，以維持各個器官血液灌注量。除了心血管反應(yīng)外，激素分泌、造血系統(tǒng)也相應(yīng)地代償。醛固酮和垂體后葉素分泌增加，盡量減少組織間水分的丟失，以恢復(fù)和維持血容量。如仍不能代償就會刺激造血系統(tǒng)，血細(xì)胞增殖活躍，紅細(xì)胞和網(wǎng)織細(xì)胞增多

鑒別嘔血和黑糞首先應(yīng)與由于鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。服食禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑。出血的病因和部位的診斷消化性潰瘍患者80%～90%都有長期規(guī)律性上腹疼痛史，并在飲食不當(dāng)、精神疲勞等誘因下并發(fā)出血，出血后疼痛減輕。嘔出大量鮮紅色血而且有慢性肝炎、血吸蟲病等病史，如伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時(shí)，以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。原因不明的腸梗阻及便血，應(yīng)考慮結(jié)腸腫瘤。有冠心、心房顫動病史的腹痛及便血者，缺血性腸病可能大。黃疸，發(fā)熱及腹痛者伴消化道出血時(shí)，膽道源性出血不能除外，常見于膽管結(jié)石或膽管蛔蟲癥。

消化道出血應(yīng)該做哪些檢查？內(nèi)鏡檢查：胃鏡、結(jié)腸鏡、小腸鏡小腸鏡經(jīng)口插入，通過回盲部，直到盲腸的臨床照片血管造影 腹腔動脈或腸系膜上、下動脈腸系膜上動脈造影診斷為回腸末端交界性間質(zhì)瘤放射性核素顯像：靜脈注射锝膠體后作腹部掃描以探測標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù)可起到初步的定向作用。X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高；

03消化道出血治療方法PART THREE

消化道出血應(yīng)該如何治療 一般治療 臥床休息；觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時(shí)尿量；保持靜脈通路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì) 迅速建立兩條以上靜脈通道，其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈，以便監(jiān)測中心靜脈壓。先滴注平衡鹽溶液及血漿代用品，同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血，備夠可能需要的全血或濃縮紅細(xì)胞。 35% | Production 75% | Results 60% | Pictures 80% | Color Options

（二）補(bǔ)充血容量 如果在45～60分鐘內(nèi)輸人平衡鹽液1500～2000ml后血壓、脈率仍不穩(wěn)定，說明失血量很大或繼續(xù)出血。此時(shí)，除繼續(xù)用電解質(zhì)溶液外，還應(yīng)輸入膠體溶液（血漿代用品、全血、血漿、5％白蛋白等）。臨床應(yīng)用的電解質(zhì)溶液與膠體溶液量的比例以3～4∶1。肝硬化門脈高壓要提防因擴(kuò)容而增加門脈壓力致再出血的可能性。避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫。上消化道大量出血的止血處理1.口服止血劑 冰鹽水100ml+去甲腎上腺素4－8mg、云南白藥、凝血酶2.VitK1 30-40mg iv ivgtt;PAMBA 0.6g ivgtt立止血　1U iv/im 止血敏　3.0g ivgtt新鮮冰凍血漿血小板懸液3.抑制胃酸分泌和保護(hù)胃粘膜 質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，大量出血時(shí)可靜脈注射，一次40/80mg，Q8H/Bid

降低門脈壓力的藥物①血管加壓素及其衍生物，垂體后葉素 0.4u/min連續(xù)靜脈滴注，可降低門脈壓力8.5%，止血成功率50%～70%，但復(fù)發(fā)率高。三甘氨?；嚢彼峒訅核兀ㄌ乩訅核兀?首劑2.0mg（用生理鹽水稀釋）靜脈緩慢注射（超過1分鐘），維持劑量為每4小時(shí)靜脈緩慢注射1.0mg-2.0mg延續(xù)24～48小時(shí)，直至出血控制。建議出血停止后仍維持治療1～2天，以防止再出血；對疑為上消化道出血的早期治療，可每4～6小時(shí)靜脈緩慢注射1.0mg, 連續(xù)用藥，直至出血控制。②生長抑素及其衍生物：能減少門脈主干血流量25%～35%，降低門脈壓12.5%～16.7%，又可同時(shí)使內(nèi)臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌，其止血成功率70%～87%。對消化性潰瘍出血之止血效率87%～100%。善寧的用法：連續(xù)靜脈滴注25ug/小時(shí)，最多治療5天。

04小結(jié)請?jiān)诖颂幪砑泳唧w內(nèi)容，文字盡量言簡意賅，簡單說明即可，不必過于繁瑣，注意板面美觀度。

04小結(jié)PART FOUR

生長抑素的用法：開始先靜推250ug(3～5分鐘內(nèi))，繼以250ug/小時(shí)靜滴，止血后應(yīng)連續(xù)給藥48～72小時(shí)5.三腔二囊管壓迫6.內(nèi)鏡直視下止血局部噴灑止血藥。內(nèi)鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。內(nèi)鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合。下消化道大量出血的處理基本措施是輸血，輸液，糾正血容量不足引起的休克。盡可能排除上消化道出血的可能，再針對下消化道出血的定位及病因診斷而作出如表所示的相應(yīng)治療。

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