消化道穿孔

01病因02胃、十二指腸穿孔03小腸穿孔04結(jié)腸穿孔目 錄 CONTENTS

病 因

病因： 潰瘍穿孔，腫瘤破裂，憩室炎癥穿孔，外傷，火器傷，缺血壞死及其他一些少見病變。 按照病變部位可分為食管病變，胃和十二指腸病變、 小腸病變、 闌尾病變、 結(jié)腸病變，直腸病變。 臨床表現(xiàn)： l.多數(shù)病者有潰瘍病史，急性穿孔前常有潰瘍病加重的表現(xiàn)。 2.穿孔時(shí)突然發(fā)生上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性刀割樣或燒灼樣痛，很快擴(kuò)散到全腹；常伴有出汗、四肢冰冷、心慌、氣短等休克現(xiàn)象；可有惡心嘔吐、腹脹、發(fā)熱。

治療： 要根據(jù)患者的穿孔部位、年齡、病程長短、穿孔大小、閉合可能性等因素綜合評估，一般首選手術(shù)治療。 3.病者呈急性病容，腹式呼吸消失或減弱，全腹有壓痛、反跳痛及肌緊張，上腹部與右下腹部明顯。肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音。 4.腹腔感染時(shí)血象白細(xì)胞升高，腹腔穿刺可抽出含食物殘?jiān)?/p>

消化道穿孔胃、十二指腸小腸穿孔結(jié)腸穿孔

胃、十二指腸穿孔

胃、十二指腸穿孔診斷： 絕大部分病人有潰瘍病病史，穿孔后最主要的癥狀是突然發(fā)生腹痛，非常強(qiáng)烈，呈切割樣，從上腹開始很快擴(kuò)散至全腹 ，呈“ 板狀腹 ” ，腹部立臥位平片可見膈下游離氣體。

膈下游離氣體

站立時(shí)約75％以上病人可有明顯膈下游離氣體，同時(shí)75％以上病人肝濁音界縮小或消失。但腹部膈下氣體陰性不能排除上消化道穿孔的診斷，分析可有以下原因：① 穿孔小，穿孔即被大網(wǎng)膜或附近臟器粘連堵塞；②空腹穿孔，胃內(nèi)容物少；③ 病程長，游離氣體消失；④發(fā)病時(shí)間短，早期腹內(nèi)氣體少，不易發(fā)現(xiàn)。故對病程短，臨床懷疑上消化道穿孔氣腹陰性者，應(yīng)密切觀察，短期內(nèi)復(fù)查，作好手術(shù)前準(zhǔn)備，隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)治療。

治療： 要根據(jù)患者的年齡、穿孔時(shí)間長短、穿孔大小、閉合可能性等因素綜合評估，包括手術(shù)治療和保守治療。隨著診斷技術(shù)和抗生素用藥方案的完善，目前消化道穿孔已經(jīng)可以在治療前較為準(zhǔn)確的診斷，而選擇合適的抗生素也能達(dá)到較好的抗感染效果。

保守治療： 年輕、癥狀不太嚴(yán)重、病情較為穩(wěn)定的患者（具體的：穿孔時(shí)間超過72小時(shí)、空腹穿孔、腹膜炎局限且腹腔內(nèi)滲液不多），通過禁食、胃腸減壓 、抑酸、補(bǔ)液以及抗感染等常規(guī)藥物治療，患者一般能較好的控制病情，但部分患者由于體質(zhì)差、有其他基礎(chǔ)疾病、或者有其他病菌感染，則可能導(dǎo)致病情不穩(wěn)定，甚至突然惡化。所以，在保守治療的過程中必須動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者生命體征，觀察患者病情變化，必要時(shí)行手術(shù)治療。保守治愈后，一定要性胃鏡檢查，以免胃癌穿孔著漏診。注意

手術(shù)方法：穿孔修補(bǔ)術(shù)和胃大部分切除術(shù)穿孔修補(bǔ)術(shù)： 創(chuàng)傷低，危險(xiǎn)性小，適用于：腹腔污染重，局部組織水腫嚴(yán)重，一般情況差，不能耐受胃大部分切除者；年輕、病變小、癥狀輕，有可能內(nèi)科治愈的胃、十二指腸潰瘍。手術(shù)治療指征： 若患者病史長、穿孔不易閉合、或者即使閉合也易復(fù)發(fā)、腹腔感染重

胃癌穿孔的患者，大多年齡大，全身情況差，常以穿孔修補(bǔ)為主。根據(jù)患者情況爭取 2～3周 后再施行Ⅱ期胃癌根治術(shù)，若患者全身或局部情況允許，也應(yīng)采取姑息性胃部分切除 ，以減少機(jī)體的腫瘤負(fù)荷。 胃大部分切除術(shù)： 中老年胃潰瘍穿孔或十二指腸穿孔并有幽門梗阻、反復(fù)出血者；若腹腔污染不重的患者 ， 只要沖洗干凈 ， 可不放置引流， 若腹腔污染嚴(yán)重 ，修補(bǔ)不滿意或癌腫穿孔， 原則上應(yīng)放置引流管 。

小腸穿孔

病因： 腹部閉合性損傷、傷寒、結(jié)核、Meckel憩室、腸梗阻、蛔蟲、小腸憩室、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、嵌頓疝、壞死性腸炎、先天性腸道畸形等治療： 小腸穿孔均存在腹膜炎，有的并有感染性休克，要求一旦確診應(yīng)盡快手術(shù)，且手術(shù)是治療各種原因所致小腸穿孔的首選有效治療措施。小腸穿孔

小腸腸壁血供豐富，有漿膜覆蓋，愈合能力強(qiáng)，一般行單純修補(bǔ)即可。對各段腸道的損傷視具體情況選用適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，如腸切腸吻合術(shù)、腸穿孔修補(bǔ)+腸切腸吻合術(shù)等。 傷寒所致的穿孔一般以修補(bǔ)為主；結(jié)核所致者先造瘺或行短路手術(shù)，經(jīng)抗結(jié)核治療后二期行病變腸管切除，強(qiáng)調(diào)的是末端回腸穿孔以特異性炎癥或腫瘤所致為多，穿孔修補(bǔ)或腸管切除吻合均應(yīng)慎重，防止發(fā)生吻合口或修補(bǔ)處漏，必要時(shí)行右半結(jié)腸切除吻合為宜。外傷所致的腸穿孔還必須警惕有無多發(fā)性穿孔。

結(jié)腸穿孔

結(jié)腸穿孔創(chuàng)傷性： 有明確的腹部外傷、刀刺傷、火器傷等病史；查體有腹膜炎表現(xiàn)；行腹部立臥位平片提示膈下游離氣體，或側(cè)臥位有穹窿征鐮狀韌帶征；診斷性腹穿或腹腔灌洗（10-20ml/Kg注入生理鹽水）病因： 創(chuàng)傷性，自發(fā)性，腫瘤性等

自發(fā)性： 常見于老年患者，有習(xí)慣性便秘史；對于老年腹膜炎患者，如有慢性便秘史、突發(fā)性左下腹起始的腹痛、腹部平片有隔下游離氣體應(yīng)首先考慮自發(fā)性穿孔的可能。 其機(jī)制可能為結(jié)腸內(nèi)干硬的糞塊壓迫結(jié)腸黏膜，導(dǎo)致局部缺血性壞死，或致急性腸梗阻癥狀，腸內(nèi)壓升高，引起急性穿孔，特別是有原發(fā)疾病如潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、腫瘤等更易穿孔。結(jié)腸穿孔多發(fā)生于乙狀結(jié)腸-直腸交界處，此處易形成糞塊，腸腔較狹窄，另外，大量的糞塊淤積于結(jié)腸內(nèi)，使腸管擴(kuò)張，當(dāng)內(nèi)壓高于腸壁毛細(xì)血管灌注壓時(shí)，極易導(dǎo)致腸壁的缺血、壞死、穿孔。由于此病發(fā)病前無明顯的誘因，又缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，故術(shù)前確診率較低，且此類患者常合并有內(nèi)科疾病，年齡偏大，腹腔污染較重，易引起彌漫性腹膜炎、膿毒血癥，穿孔后全身情況迅速惡化，病死率較高，值得關(guān)注與重視。

治療： 結(jié)腸穿孔診斷明確后多早期采用手術(shù)治療，尤其是伴以下條件者，應(yīng)采取積極手術(shù)治療：1）有明確的腹膜刺激征；2）腹腔內(nèi)游離氣體；3）腹腔穿刺或腹腔灌洗陽性；4）腹膜后感染或氣腫 手術(shù)方式： 腸管的一期修補(bǔ)、切除+一期吻合、修補(bǔ)/切除外置+結(jié)腸造瘺等，術(shù)式因據(jù)術(shù)中情況具體決定

一期修補(bǔ)、切除+一期吻合術(shù)：適用于穿孔早期破口組織較新鮮且血運(yùn)良好，愈合能力強(qiáng)，診治及時(shí)，腹腔污染輕者；更多用于右半結(jié)腸的刺傷、低速槍彈傷。 單純一期修補(bǔ)手術(shù)條件：1）就診時(shí)間為穿孔后6~8小時(shí)內(nèi)；2）術(shù)中、術(shù)前未發(fā)超過2小時(shí)的休克或血流動(dòng)力學(xué)改變；3）屬于輕度腹腔污染；4）僅出現(xiàn)一處結(jié)腸穿孔，破損長度小于1.0cm，清創(chuàng)后小于2.0cm；5）無影響腸壁血運(yùn)狀態(tài)的結(jié)腸系膜損傷；6）不超過兩個(gè)易于處理的臟器合并傷。 一期切除術(shù)+吻合術(shù)：用于嚴(yán)重的結(jié)腸穿透性損傷者，如橫斷傷、大于兩處的相鄰結(jié)腸損傷、長度較大的結(jié)腸損傷、大范圍撕裂傷、頓挫性損傷，且腹腔污染較輕的病例

修補(bǔ)/切除外置+結(jié)腸造瘺術(shù)： 將損傷或穿孔段進(jìn)行修補(bǔ)或切除，遠(yuǎn)近兩端同時(shí)造瘺，或近端造瘺+遠(yuǎn)端封閉適用于：各段結(jié)腸的損傷，尤其是戰(zhàn)時(shí)結(jié)腸損傷的急救、左半結(jié)腸損傷、損傷時(shí)間超過8小時(shí)且伴嚴(yán)重腹腔感染、休克、病情不穩(wěn)定或同時(shí)存在兩個(gè)以上嚴(yán)重?fù)p傷器官。

消化道穿孔