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燒傷的定義燒傷泛指各種熱力、光源、化學腐蝕劑、放射線等因素所致，始于皮膚、由表及里的一種損傷。狹義的燒傷指由熱力所引起的組織損傷。

0102輕度　毛細血管擴張、充血而致——紅腫。較重　毛細血管壁損壞，血漿滲出增多——水皰。嚴重　損害達皮膚全層，甚至骨骼——炭化。局部：血容量減少；能量不足和負氮平衡；紅細胞丟失；免疫功能降低?！∪矸磻?燒傷引起的病理變化

頭面頸　3.3.3　　雙上肢　5.6a.7　軀干部　13.13.1　雙下肢　5.7.13.21　

Ⅱ。燒傷面積9%以下輕度輕度燒傷中度中度燒傷重度重度燒傷Ⅱ。燒傷面積10%~29%或Ⅲ。燒傷面積不足10%燒傷總面積50%以上；或Ⅲ。燒傷面積20%以上；或已有嚴重并發(fā)癥特重特重燒傷燒傷程度分類燒傷總面積30%~49%/Ⅲ。燒傷面積10%~19%/Ⅱ。Ⅲ。燒傷發(fā)生休克等并發(fā)癥呼吸道燒傷或有較重的復合傷

Ⅰ度燒傷Ⅱ度Ⅱ度燒傷 Ⅲ度 Ⅲ度燒傷 Ⅳ度 Ⅳ度燒傷燒傷深度分類Ⅰ度

燒傷的分期感染期2--4周休克期36-48小時修復期

門診擬“燒傷”收入科。入院時查體：神志清，精神可，T：36.3℃，P：74次/分，兩肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，無壓痛。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應敏感、遲鈍及消失。因“鋁粉火焰燒傷全身多處致疼痛5小時”入院。該患者于5小時前因作業(yè)時，不慎被鋁液燙傷全身多處。當時神志清，感創(chuàng)面疼痛不適，無惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等癥。未經(jīng)其他任何處理，急到福鼎人民醫(yī)院就診，創(chuàng)面清創(chuàng)、補液（約輸液1000ml具體情況不祥），為求進一步治療，來我院治療。簡要病史

入院后立即建立靜脈通道，行右側(cè)股靜脈留置針，行留置導尿，給予補液抗休克、預防感染、維持水電解質(zhì)平衡、睡懸浮床等治療。體溫36.3℃，脈搏74次/分，呼吸24次/分，血壓151/91，脈搏血氧飽和度98%。?？茩z查：兩肺呼吸音清晰，無干濕羅音。心界無擴大，心率74次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及移動性濁音，兩腎區(qū)無叩痛，腸鳴音3―4次/分。見頭頸部、前后軀干、臀部、四肢燒傷創(chuàng)面，腫脹明顯，總面積約65%，表皮基本撕脫，基底潮紅、紅白相間及蒼白色，對疼痛刺激反應敏感、遲鈍及消失。入院情況

皮膚完全性受損與燒傷導致皮膚破壞有關體液不足與燒傷后體液大量丟失有關營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與燒傷后營養(yǎng)物大量消耗有關焦慮、緊張、恐懼 與突然發(fā)病，缺乏自理能力，精神受燒傷場面刺激或預見的畸形，功能障礙有關護理問題

有感染的危險與燒傷時皮膚組織受損創(chuàng)面污染免疫力下降有關自我形象紊亂 與燒傷后毀容肢體殘及功能障礙有關生活自理缺陷 與身體虛弱活動無耐力疼痛有關疼痛與創(chuàng)面受損有關 知識缺乏護理問題

潛在并發(fā)癥：應激性潰瘍睡眠障礙與創(chuàng)面疼痛有關酸堿平衡紊亂 與燒傷應激、代謝失調(diào)有關有廢用綜合癥的危險 與大面積深度燒傷的疤痕粘連，活動受限有關護理問題

補液護理感染護理創(chuàng)面護理護理措施心理護理營養(yǎng)支持護理疼痛/睡眠護理

嚴密觀察生命體征：測SPO2 96%，調(diào)節(jié)氧流量3L/min鼻導管吸氧，19時測SPO2 96%，調(diào)節(jié)氧流量5L/min，測SPO2 95%，報告醫(yī)生，停鼻導管吸氧改面罩吸氧，急診動脈采血。傷后第一個24小時總結(jié)總輸液量8333，其中晶體4370ml，膠體830ml，水分3133ml，引流出尿量1316ml。傷后第二個24小時總結(jié)總輸液量7798，其中晶體4074ml，膠體420ml，水分3302ml，引流出尿量2122ml?；颊咧髟V胸悶，急診動脈采血，1：00測心率117次/分，10%GS20ml+西地蘭0.4mg微泵靜推。

1234觀察效果及指標尿量、心率、末梢循環(huán)、精神、中心靜脈壓等。 （尿量維持在1ml/kg/h）（50-60ml/h）一般遵醫(yī)囑用藥，遵循“先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢的原則。做好中心靜脈置管的維護，每日更換敷貼，觀察穿刺部位皮膚，有無紅腫、滲出，保持輸液通暢。遵醫(yī)囑輸入白蛋白和利尿劑，補充液體，減輕水腫。補充液體維持有效循環(huán)

1234抬高四肢30°，注意觀察肢體末梢血運循環(huán)接觸患者前后戴手套，嚴格無菌操作保持敷料的清潔和干燥，及時更換無菌墊單控制室溫于28c~32℃，濕度70%左右創(chuàng)面的護理5觀察創(chuàng)面敷料滲出量、氣味、形狀等，滲出較多時，及時告知大夫，給于更換敷料

678適當約束肢體，防止無意抓傷。采用暴露療法，創(chuàng)面不應覆蓋任何敷料或被單。會陰部護理 采用暴露療法，床上用品均采用高壓蒸汽滅菌，留置尿管，保持創(chuàng)面干燥、清潔，避免大小便污染。創(chuàng)面的護理

2341抬高患肢觀察肢端血運保持關節(jié)功能位保持敷料干燥創(chuàng)面護理要點

按時翻身，及時更換無菌中單，以免創(chuàng)面受壓，預防壓創(chuàng)及感染加強各種治療性導管的護理，嚴格無菌操作做好口腔和會陰護理，防止創(chuàng)面感染嚴密觀察病情，以早期發(fā)現(xiàn)和處理燒傷創(chuàng)面感染灶和膿毒癥嚴格消毒隔離制度，宜設有層流裝置的單人間感染的護理

鼓勵病人面對現(xiàn)實，樂觀對待疾病，增強生活信念，積極配合治療耐心解釋病情及預后耐心傾聽加強心理護理

治療護理集中進行護理操作時動作要輕柔指導放松療法，如聽音樂分散注意力遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、止痛劑鼓勵安慰患者，協(xié)助取舒適體位疼痛/睡眠護理

遵醫(yī)囑查急癥電解質(zhì)嚴密觀察患者的生命體征遵照醫(yī)囑補鉀、碳酸氫鈉糾正低鉀血癥、酸中毒酸堿平衡紊亂

腸外營養(yǎng):復方氨基酸、人血白蛋白等加強營養(yǎng)。給予口服腸內(nèi)營養(yǎng)劑:瑞高、瑞能胃腸道保護：早期喂養(yǎng)，少量多次，胃腸功能的恢復，減少腸道細菌的移位阻止或減少自身蛋白的分解，增加機體免疫力，促進創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥營養(yǎng)支持護理

燒傷后自救的方法正確翻身，避免創(chuàng)面受壓，以免術后移植皮片失活入院健康宣教、飲食指導知識缺乏

保持室內(nèi)空氣流通，每日空氣消毒兩次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房備快速手消毒劑，接觸患者后均需嚴格手消毒。加強觀察和創(chuàng)面護理，密切觀察體溫變化，觀察創(chuàng)面有無膿性分泌物，有無壞死和異味。預防褥瘡：定時翻身。加強營養(yǎng)支持護理。并發(fā)癥的觀察和護理

向病人強調(diào)廢用綜合征的不良后果保持各關節(jié)部位功能位鼓勵指導病人床上進行主動或被動功能鍛煉康復護理

護理目標病人疼痛得到控制。病人生命體征平穩(wěn)，血容量充足，尿量正常。病人創(chuàng)面逐漸愈合。病人營養(yǎng)狀況得到改善，滿足機體需要量，體重穩(wěn)定。病人情緒穩(wěn)定，睡眠正常，正積極面對現(xiàn)實，積極配合治療。病人自理需要得到滿足，在護士指導下能夠正確翻身。病人酸堿平衡紊亂得到糾正。病人未發(fā)生并發(fā)癥或得到及時控制。護士及時給于相關知識指導。

護理評價燒傷創(chuàng)面早期處理是否得當，有無感染發(fā)生。病人疼痛減輕，安靜入睡。補液措施是否得當，生命體征平穩(wěn)。全身支持治心理狀態(tài)是否穩(wěn)定，能否正確面對現(xiàn)實，配合治療。自理需.酸堿平衡紊亂得到糾正。創(chuàng)面是否逐漸愈合，肢體功能是否恢復，有無畸形或功能障礙發(fā)生。相關知識是否得到滿足。

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