甲亢性心臟病

概念甲亢性心臟病是指在甲亢病的基礎上出現心臟增大、心律失常、心力衰竭等 一系列心臟病癥狀，約占甲亢病人的５%～１０%。與甲亢合并風濕性心臟病、冠心病、心肌炎、高血壓性心臟病是兩個不同的 概念，前者是甲亢之后出現心臟病的表現，后者是在患甲亢之前就有心臟病 特征，由于甲亢的出現可以加重原有的心臟病。甲亢性心臟病隨著甲亢的治愈或控制，心臟病變可以消失，也可繼續(xù)存在， 甚至成為永久性后遺癥（如永久性的心臟增大）。

概念甲狀腺機能亢進癥是由于代謝亢進，甲狀腺素直接作用于心肌和周圍血管系統(tǒng)，并加強兒茶酚胺等作用，所以甲亢性心臟病是甲亢最常見的并發(fā)癥之一。 據報道其中有90%的甲亢患者有心臟的表現。

發(fā)生機制由于高代謝的狀態(tài)出現明顯的高動力循環(huán)狀態(tài)，如心率增快、脈壓增大、心臟收縮功能增強等，以滿足周圍組織代謝增加的需要。在機體能代償期間，一般不會出現心臟癥狀，但如果甲狀腺機能亢進長期未能控制，增加的心房負荷引起心房增大，進一步出現房性心律失常;增加的心室前后負荷則引起心室肥大，同時由于長期的心動過速從而導致了心力衰竭的發(fā)生。由于甲亢癥狀表現不突出或者患者較能耐受，同時該時期許多患者欠缺必要的健康知識，導致延誤診治，直至出現嚴重并發(fā)癥―心力衰竭時再行就醫(yī)者較多。甲亢患者中有少部分由于過多的甲狀腺素可直接作用于竇房結改變其節(jié)律，亦可由于心房、心室肥大，心肌缺血從而導致心臟傳導系統(tǒng)的異常，從而發(fā)生各種心律失常;由于心臟收縮功能的增加，氧耗增加，使冠脈供血相對不足，可引起較多患者出現心肌缺血，以心絞痛為表現。

發(fā)生機制（發(fā)生機理圖）

癥狀本病的心律失常，以房性早搏為多見，其次為心房纖顫，并可見到心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速及房室傳導阻滯。病程較長、病情嚴重的甲亢患者，由于高排出量的影響，使心臟負荷加重，可致心臟增大。在心律失常和心臟增大的基礎上可致心力衰竭。至于心絞痛和心肌梗塞在甲亢性心臟病中則較為少見。

癥狀甲亢中X線和心電圖改變是常見的但是是非特異性的，因而左室擴大，主動脈和肺動脈突出，一些病例，心臟普遍增大，常伴心力衰竭的癥狀和體征。心電圖可表現為竇性心動過速，存在于40%的甲亢病人，常常好發(fā)于年輕病人且常常在夜間出現。15-25%甲亢病人有持續(xù)性房顫。房室傳導阻滯的病因仍不清楚。室內傳導阻滯，最常見為右束支傳導阻滯。

診斷對甲亢表現不明顯，特別在60歲以上的老年人，在心臟方面有下列表現者，應考慮本病的可能:4）無法解釋的心動過速，特別要重視熟睡中的心動過速。 1）原因不明及治療效果不好的陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動;2）心力衰竭經洋地黃類制劑治療無效，且找不出原因;3）雖有心力衰竭而循環(huán)時間延長;

診斷建議對無心血管病史，新發(fā)的心房顫動者可常規(guī)作甲狀腺功能檢查以排除甲亢性心臟病。甲亢心臟病的超聲心動圖可見出現心房擴大，而無心力衰竭的臨床表現，此乃由于正常心臟有強大的儲備能力，盡管由于長期高代謝引起房室增大，但甲亢患者可通過多種機制最終導致血容量明顯增多，回心血量也隨之增加，而使心房、心室容積增大，瓣膜出現相對性的關閉不全，心臟代償而無心力衰竭的表現。甲亢性心臟病的診斷主要依靠診治醫(yī)生在臨床工作中的重視，由于該癥無特異性，誤診及漏診率高，對于缺乏典型甲亢癥狀患者，一方面應排除心血管性疾病如冠心病、肺心病、高心病等;另一方面，對于確診甲亢患者，應排除心血管疾病引起，以免誤診為甲亢性心臟病。

治療一旦確診甲亢性心臟病，治療的關鍵是根治甲狀腺機能亢進癥，同時治療各種并發(fā)癥，由于甲亢性心臟病是高排量狀態(tài)，心肌對洋地黃類制劑耐受性較高，常需加大劑量治療心力衰竭，并不是代謝亢進所致而是因為分布的容量增加所致。1）竇性心動過速者可用β-受體阻滯劑能迅速緩解心悸癥狀，甲亢性心臟病心絞痛發(fā)作時應首選鈣離子拮抗劑，因甲亢性心絞痛可能與冠脈痙攣有關，我們通常作為甲亢輔助治療的β-受體阻滯劑不宜單獨使用，因其可使冠脈上的α-受體活性增加，從而加劇冠脈痙攣，使心絞痛難于緩解甚至加重。2）基礎代謝障礙的糾正需要針對減少甲狀腺激素合成的特殊治療，最常用的制劑是硫脲類如丙基硫氧嘧啶，它可抑制甲狀腺激素的合成。碘可抑制甲狀腺激素的釋放。

防治重點是加強對周圍人群的健康教育；重視對患者進行全面的體檢、詢問病史，結合輔助檢查，追蹤可疑病例，做到盡量避免誤診和漏診;一經確診，即予正規(guī)治療，及時控制甲狀腺功能，可在防治甲亢并發(fā)心臟病起到積極作用，從而減少甲亢心臟病的發(fā)病率和死亡率。

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