一例跌倒護(hù)理不良事件分析PREVENTION AND NURSING OF FALLS?

事件回顧處理措施事件反饋標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理CONCENTS目 錄

事件回顧BUSINESS ANNUAL REPORTThe name of the companyThe user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it film

事件回顧

護(hù)士長(zhǎng)調(diào)查責(zé)任護(hù)士已經(jīng)做過(guò)相關(guān)宣教，病人及家屬表示理解并簽字，但未引起足夠重視。事情發(fā)生時(shí)保潔員剛拖完地，面比較濕滑，雖已擺放警示標(biāo)牌，但未及時(shí)口頭提醒。雖然近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)預(yù)防住院患者跌倒已有很多報(bào)道，對(duì)住院跌倒患者已進(jìn)行了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，篩選了高危患者，并給予反復(fù)的健康教育，但住院跌倒患者對(duì)預(yù)防跌倒的依從性僅為30%，致使仍有跌倒發(fā)生。

處理措施該事件發(fā)生后，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行救治、安慰，及時(shí)上報(bào)護(hù)理不良事件。組織全體護(hù)士分析原因，制定整改措施，重新修訂《患者入院、住院、出院告知書》。強(qiáng)化安全管理，增強(qiáng)安全教育實(shí)效性；同時(shí)要求保潔人員對(duì)此事件進(jìn)行反省、思考，以此為教訓(xùn)，提升安全意識(shí)。與物業(yè)公司積極協(xié)調(diào)解決家屬提出的賠償事宜。

原因分析

BUSINESS ANNUAL REPORTThe name of the companyThe user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it film整改措施

整改措施主要措施：1、連續(xù)性評(píng)估：了解患者病情，責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估患者活動(dòng)能力。由于老年人行動(dòng)能力及生活自理能力相對(duì)較差，部分老年人主觀上認(rèn)為“我能行”，過(guò)高估計(jì)自己行動(dòng)能力，自理愿望強(qiáng)烈，因此對(duì)患者及家屬的提醒和監(jiān)督更應(yīng)具有針對(duì)性，強(qiáng)化健康教育效果。與家屬溝通，指導(dǎo)家屬交接時(shí)，告訴當(dāng)班護(hù)士，家屬24小時(shí)陪伴，下床活動(dòng)要攙扶，外出前告知護(hù)士。2、落實(shí)措施：床邊標(biāo)識(shí)，安全宣教，床欄使用，提醒，醫(yī)護(hù)溝通。建立相鄰床位相互提醒機(jī)制。就治療、恢復(fù)狀況與醫(yī)生及時(shí)溝通。責(zé)任護(hù)士上班期間，做好病房環(huán)境管理工作，發(fā)現(xiàn)地面潮濕或其它安全隱患及時(shí)處理。護(hù)士長(zhǎng)重點(diǎn)督查跌倒高危人群的宣教和指導(dǎo)措施。建議老年人日常生活或康復(fù)鍛煉時(shí)，要選擇鞋跟低且寬、舒適的硬底鞋。

整改措施主要措施3、培訓(xùn)監(jiān)管：強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識(shí)，落實(shí)安全措施。與物業(yè)做好溝通，提高保潔人員的安全意識(shí)?？剖医M織預(yù)防跌倒的應(yīng)急演練。科室加強(qiáng)考核，重點(diǎn)是評(píng)估和交接班。質(zhì)控小組人員對(duì)跌倒評(píng)估和措施進(jìn)行持續(xù)追蹤，及時(shí)反饋。 護(hù)士對(duì)高?；颊卟粌H要注重宣教還要持續(xù)追蹤觀察患者行為是否正確，針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo)，制定入院跌倒健康教育操作程序，明確跌倒健康教育的時(shí)機(jī)，強(qiáng)調(diào)隨時(shí)提醒注意預(yù)防跌倒。

整改措施主要措施4、多部門協(xié)調(diào)合作：各個(gè)部門通力合作，例如護(hù)理人員、醫(yī)生、后勤部門、管理部門等。護(hù)士長(zhǎng)與物業(yè)做好溝通交接工作，共同監(jiān)督保潔員的工作質(zhì)量。同時(shí)全員培訓(xùn)，告知工作人員發(fā)現(xiàn)地面有積水、污液時(shí)立即通知保潔人員進(jìn)行清潔。物業(yè)需定期對(duì)保潔員進(jìn)行培訓(xùn)考核，新員工培訓(xùn)合格后再上崗，領(lǐng)導(dǎo)不定期檢查監(jiān)督。物業(yè)公司公示保潔員工作時(shí)間表，護(hù)士與保潔員溝通固定拖地時(shí)間，便于告知患者拖地時(shí)段減少外出走動(dòng)。物業(yè)公司制訂地面清潔操作標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，規(guī)定清潔地面必須放置“小心地滑”的警示牌，在使用濕拖布清潔地面一定面積時(shí)，先對(duì)地面進(jìn)行干拖。物業(yè)公司對(duì)拖地工具進(jìn)行統(tǒng)一清洗、消毒、甩干，確保地巾的統(tǒng)一濕度。保潔人員在拖地后不僅要放置警示標(biāo)識(shí)，看到患者走動(dòng)時(shí)也應(yīng)及時(shí)給予口頭提醒。做到人人都是監(jiān)督員，人人都是執(zhí)行者，營(yíng)造預(yù)防患者跌倒的安全環(huán)境。

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事件反饋該患者已于xx月xx日行左股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，并于xx月xx日出院。病區(qū)內(nèi)做到跌倒高危100%評(píng)估，交接班時(shí)護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控組長(zhǎng)每日進(jìn)行跌倒高危人群的評(píng)估督查。重點(diǎn)問(wèn)題及時(shí)反饋，集中問(wèn)題每周進(jìn)行總結(jié)。同時(shí)證明預(yù)防患者跌倒是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要各個(gè)部門的通力合作，例如護(hù)理人員、醫(yī)生、后勤部門、物業(yè)部門等。在今后的工作中還需要針對(duì)目前采取的措施進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控。 這起護(hù)理不良事件發(fā)生后，我們認(rèn)真檢查病區(qū)環(huán)境，查閱科室相關(guān)資料，針對(duì)不足及潛在的安全隱患進(jìn)行了整改和資料的補(bǔ)充，凡事做好預(yù)防工作，對(duì)安全隱患及早采取有效措施，將安全集中在預(yù)防上，積極主動(dòng)地控制，最大限度地消除危害，減少損失。

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標(biāo)準(zhǔn)化：強(qiáng)調(diào)科室預(yù)防跌倒流程入院評(píng)估（≤2小時(shí)）和入院宣教加強(qiáng)溝通，了解患者的病情、用藥史詳細(xì)填寫跌倒評(píng)估單，與實(shí)際相符高?；颊呒皶r(shí)登記、交接班床邊做好相應(yīng)的警示標(biāo)識(shí)做好患者及家屬的宣教、指導(dǎo)進(jìn)一步做好防跌倒的措施

患者安全10大目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性提高用藥安全嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)格防止手術(shù)患者及手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染的基本要求建立臨床實(shí)驗(yàn)室“急危值”報(bào)告制度防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生防范與減少患者壓瘡事件的發(fā)生主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全

護(hù)理安全美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)調(diào)查顯示：向更加安全醫(yī)療體系轉(zhuǎn)變的最大挑戰(zhàn)是改變醫(yī)院安全文化，即由醫(yī)療差錯(cuò)歸咎于個(gè)體轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療差錯(cuò)并不單純地被認(rèn)為是個(gè)人的失敗，而是提高系統(tǒng)避免再次造成病人傷害的機(jī)會(huì)。 護(hù)理安全文化的實(shí)質(zhì)：一套科學(xué)完整的規(guī)章制度護(hù)士遵章守紀(jì)的自覺性及良好的工作習(xí)慣人人自覺關(guān)注安全的工作氛圍

一例跌倒護(hù)理不良事件分析PREVENTION AND NURSING OF FALLS?