護(hù)理不良事件分析及防范PLEASE REPLACE TEXT, CLICK ADD RELEVANT HEADLINE, MODIFY THE TEXT CONTENT, ALSO CAN COPY YOUR CONTENT TO THIS DIRECTLY.匯報(bào)人：XXX 匯報(bào)時(shí)間：2022.XX

護(hù)理不良事件定義01護(hù)理不良事件分級(jí)02護(hù)理不良事件上報(bào)03常見(jiàn)不良事件分析防范04目 錄CONTENTS

護(hù)理不良事件定義PLEASE REPLACE TEXT, CLICK ADD RELEVANT HEADLINE, MODIFY THE TEXT CONTENT, ALSO CAN COPY YOUR CONTENT TO THIS DIRECTLY.01

護(hù)理不良事件定義

02PLEASE REPLACE TEXT, CLICK ADD RELEVANT HEADLINE, MODIFY THE TEXT CONTENT, ALSO CAN COPY YOUR CONTENT TO THIS DIRECTLY.不良事件分級(jí)

護(hù)理不良事件分級(jí)

03護(hù)理不良事件上報(bào)PLEASE REPLACE TEXT, CLICK ADD RELEVANT HEADLINE, MODIFY THE TEXT CONTENT, ALSO CAN COPY YOUR CONTENT TO THIS DIRECTLY.

護(hù)理不良事件上報(bào)可疑上報(bào)：只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無(wú)關(guān)就報(bào)瀕臨事件上報(bào)：有些事件雖然當(dāng)時(shí)并未造成傷害，但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，再次發(fā)生同類事件的時(shí)候，可能會(huì)造成患者的傷害，也需要上報(bào)。不良事件上報(bào)后，由護(hù)理部組織多科室、多專業(yè)護(hù)理人員對(duì)上報(bào)的資料進(jìn)行分析討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實(shí)施，消除護(hù)理隱患及缺陷。對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或責(zé)任人，根據(jù)給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。對(duì)不良事件首先提出建議性意見(jiàn)的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

04常見(jiàn)不良事件分析防范PLEASE REPLACE TEXT, CLICK ADD RELEVANT HEADLINE, MODIFY THE TEXT CONTENT, ALSO CAN COPY YOUR CONTENT TO THIS DIRECTLY.

常見(jiàn)不良事件分析防范

常見(jiàn)不良事件分析防范個(gè)別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，查對(duì)不認(rèn)真，對(duì)于藥名、病人姓名相像時(shí)，就錯(cuò)發(fā)藥。交接班不認(rèn)真，特殊藥物給藥前沒(méi)仔細(xì)交接，接班護(hù)士沒(méi)認(rèn)真檢查是否還有其他治療未做，特別是夜班，護(hù)士注意力不集中時(shí)易出差錯(cuò)，如漏發(fā)藥、漏注射的時(shí)間多發(fā)生在14時(shí)、20時(shí)、24時(shí)。護(hù)士的藥學(xué)知識(shí)掌握不夠，不能對(duì)本科常用藥物的名稱、作用、用法熟知。

常見(jiàn)不良事件分析防范強(qiáng)化培訓(xùn)護(hù)士的業(yè)務(wù)素質(zhì) 包括各項(xiàng)護(hù)理工作制度、職責(zé)；還應(yīng)加強(qiáng)相應(yīng)的法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的法律意識(shí)，使護(hù)士懂得用法律來(lái)保護(hù)自己，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)；加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任的教育，不斷規(guī)范護(hù)理行為，減少護(hù)理差錯(cuò)事故的發(fā)生。認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理核心制度，護(hù)士在操作過(guò)程中，要嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度及交接班制度。用藥前應(yīng)認(rèn)真檢查藥物名稱、劑量、用法，核對(duì)病人姓名等，操作后的查對(duì)尤其重要，這次查對(duì)能使護(hù)士本人在第一時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)并及時(shí)糾正，可將傷害降到最低。護(hù)士長(zhǎng)在病區(qū)應(yīng)隨時(shí)巡視病房，檢查各個(gè)護(hù)士的工作質(zhì)量，尤其對(duì)新護(hù)士，責(zé)任心不強(qiáng)的護(hù)士，更應(yīng)注意環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制。為此護(hù)理部規(guī)定了護(hù)士長(zhǎng)每日應(yīng)至少四次查房，對(duì)查出的問(wèn)題應(yīng)記入質(zhì)量考核登記本或查對(duì)登記本上。給藥差錯(cuò)的防范：各科室都建立了藥品說(shuō)明書，各護(hù)士長(zhǎng)都收集了本科常見(jiàn)藥物及搶救藥品的作用、副作用、注意事項(xiàng)整理成冊(cè)，并定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行考核。

常見(jiàn)不良事件分析防范

病人對(duì)病區(qū)環(huán)境不熟悉，加上偶有地面潮濕、有積水、光線不足、地面不平等，行走時(shí)稍有不慎極易跌倒。同時(shí)家具的防范設(shè)施不足，如馬桶、走廊內(nèi)無(wú)扶手、病床未加床檔、床鋪過(guò)高及座椅過(guò)低等均增加了老年人跌倒的發(fā)生率。環(huán)境因素夜間時(shí)段，上班護(hù)士相對(duì)白天較少，巡視病房的次數(shù)不夠，間隔時(shí)間長(zhǎng)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和幫助患者的服務(wù)需求。 護(hù)士因素 常見(jiàn)不良事件分析防范

常見(jiàn)不良事件分析防范評(píng)估病人 要全面評(píng)估病人的既往史、跌倒史、服藥情況、睡眠及意識(shí)情況等，根據(jù)評(píng)分結(jié)果，進(jìn)行相應(yīng)的健康宣教，必要時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施。環(huán)境管理向新入院病人及家屬詳細(xì)做入院指導(dǎo)，如病情允許，扶助患者親臨各處環(huán)境，給予提醒安全防范之處，并向家屬及陪護(hù)人員交待清楚；如離開(kāi)患者應(yīng)加上床檔；將日常用品放于患者觸手可及的地方；并將呼吸器放在床頭或枕邊。夜間打開(kāi)地?zé)簟⒈３值孛娓稍?。加?qiáng)管理將“預(yù)防患者跌倒”納入質(zhì)量管理范疇，并不定期進(jìn)行檢查，擬定相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策，確保執(zhí)行。尤其對(duì)老年人、行動(dòng)受限、意識(shí)障礙等易發(fā)生跌倒的高危人群，更應(yīng)多關(guān)心、多問(wèn)候、多巡視、多觀察，確保每位患者的安全。跌倒的防范措施:

常見(jiàn)不良事件分析防范

常見(jiàn)不良事件分析防范 藥液外滲原因分析技術(shù)因素 穿刺的護(hù)士沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，對(duì)血管不了解，局部解剖位置不清楚，或進(jìn)對(duì)穿刺針的性能不了解，或者穿刺后在遠(yuǎn)端小靜脈用力推注藥物，都極有可能造成藥液外滲。另外穿刺部位重復(fù)多次穿刺也是造成外滲的一個(gè)原因。血管因素 外周靜脈較中心靜脈容易發(fā)生外滲；靜脈炎的血管，由于血管收縮，血管內(nèi)壓力增加容易發(fā)生外滲；關(guān)節(jié)處、皮下組織少的部位由于活動(dòng)度大，易外滲。

常見(jiàn)不良事件分析防范加強(qiáng)護(hù)士基本功的訓(xùn)練，提高穿刺成功率。穿刺時(shí)避開(kāi)關(guān)節(jié)處，穿刺成功后妥善固定好針頭，采用保護(hù)性約束，尤其對(duì)小兒、老年人或意識(shí)障礙的病人，有家屬陪伴的教會(huì)家屬正確的照顧方法。輸液完畢，正確拔針：在針尖即將離開(kāi)皮膚的瞬間，迅速沿血管方向按壓穿刺點(diǎn)及上方，直至不出血為止，時(shí)間為5～10分鐘，切忌來(lái)回揉動(dòng)。推廣使用靜脈留置針，因?yàn)榱糁冕槍?dǎo)管軟，不易損傷血管，而且可保留3～5天，避免反復(fù)穿刺，可保護(hù)血管。加強(qiáng)護(hù)士責(zé)任心教育，嚴(yán)格按護(hù)理級(jí)別巡視病人，一般要求，扎上液體后半小時(shí)之內(nèi)護(hù)士要巡視病房一次，檢查穿刺部位及液體點(diǎn)滴是否通暢，以及病人的反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)藥液外滲，應(yīng)立即更換注射部位，輸注化療藥物或是其他容易引起組織壞死的藥物時(shí)，護(hù)士要進(jìn)行床頭交接班。藥液外滲的防范:

常見(jiàn)不良事件分析防范壓瘡：壓瘡是指局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織的 潰爛和壞死

常見(jiàn)不良事件分析防范

常見(jiàn)不良事件分析防范

常見(jiàn)不良事件分析防范管道滑脫：管路滑脫主要是指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開(kāi)、中心靜脈導(dǎo)管和經(jīng)外周置入中心 靜脈導(dǎo)管（PICC導(dǎo)管）等管路的脫落原因分析： 導(dǎo)管因素：導(dǎo)管的理化特征，導(dǎo)管的置入位置，導(dǎo)管的置入方法和固定方法，導(dǎo)管的標(biāo)識(shí) 護(hù)士因素：護(hù)士管道評(píng)估能力差，交班不到位，護(hù)理觀察不到位，專業(yè)知識(shí)技術(shù)差，操作技術(shù)不規(guī)范，宣教溝通不到位，躁動(dòng)患者約束不正確，責(zé)任心不強(qiáng) 患者因素：患者躁動(dòng)不配合，麻醉未醒，緊張，舒適度差，與醫(yī)護(hù)人員溝通無(wú)效

常見(jiàn)不良事件分析防范

常見(jiàn)不良事件分析防范護(hù)理人員應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)及合作程度，確定患者是否存在管路滑脫的危險(xiǎn)。?對(duì)存在管路滑脫危險(xiǎn)的患者，應(yīng)告知本人及家屬，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合。?12制定防范措施，必要時(shí)在家屬同意情況下采取適當(dāng)?shù)募s束，并做好交接班。?有些護(hù)理不良事件雖然難以避免，但如果在日常護(hù)理工作中，管理人員加強(qiáng)管理，注意護(hù)士隊(duì)伍的在職培訓(xùn)，尤其是新護(hù)士的培訓(xùn)，認(rèn)真督查各項(xiàng)護(hù)理工作制度的落實(shí)，同時(shí)做好健康教育工作，可以減少護(hù)理不良事件的高危因素，將護(hù)理不良事件降至最低。?34

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