子癇前期重度護(hù)理查房There are moments in life when you miss someone so much that you just want to pick them from your dreams and hug them for real!?匯報(bào)人：XXX

CONTENT1234TEMPLATE CONTENT IS FOR REFERENCE ONLY, BAOTU.COM IS A GENUINE COMMERCIAL GALLERY.病史介紹體格檢查護(hù)理診斷及護(hù)理措施妊娠高血壓疾病的系統(tǒng)知識(shí)回顧

病史介紹01

孕婦阿XXX，28歲因停經(jīng)37+4周，下腹隱痛1周入院平時(shí)月經(jīng)規(guī)律，3-4/30天，量中，無(wú)痛經(jīng)史，LMP：20XX-1-27，EDC：20XX-11-03。停經(jīng)30+天自測(cè)HCG檢查提示陽(yáng)性，確診早孕，停經(jīng)45天B超提示：宮內(nèi)雙孕囊，確定妊娠。孕4+月開(kāi)始自覺(jué)胎動(dòng)至今，無(wú)心慌、胸悶史，無(wú)頭暈、眼花、氣短等癥狀。孕6+月起感雙下肢浮腫，休息后未緩解。近一月感伴有腹部水腫，未在意?，F(xiàn)孕婦停經(jīng)37+4周，近一周感腹部隱痛，無(wú)陰道流血、流水，以“1、孕3產(chǎn)2孕37+4周LOA/LSA 2、雙胎妊娠 3、疤痕子宮”收住我科。 病史

體格檢查02

體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸24次/分鐘，血壓158mmHg/105mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音生理反射存在，病理反射未引出，浮腫（++++）。 體格檢查

宮高42cm，腹圍141cm，估計(jì)胎重2300g/2500g，胎位LOA/LSA，胎心136次/分/140次/分，骨盆外測(cè)量：26-28-21-9cm，無(wú)宮縮，肛診：宮頸75%容受，宮口未開(kāi)，先露頭/臀，S-2，胎膜未破。 專科檢查

20XX-10-17我院產(chǎn)科彩超： 宮內(nèi)見(jiàn)雙胎，胎兒甲：胎頭位于臍部左側(cè)，臀部右上方。雙頂徑92mm，頭圍329mm，腹圍320mm，股骨長(zhǎng)徑73mm。胎心搏動(dòng)位于臍部左上方，144次／分，羊水深度: 左上30mm，左下31mm ，右上27mm，右下24mm胎兒乙：胎頭位于臍部右側(cè)，右骶前位。雙頂徑91mm，頭圍328mm，腹圍319mm，股骨長(zhǎng)徑70mm，胎心搏動(dòng)位于臍部右側(cè)，147次／分，羊水深度: 左上29mm，左下26mm ，右上38mm，右下25mm。全血計(jì)數(shù)五分類：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 7.50 10~9/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 5.30 10~9/L、血紅蛋白 93.00 g/L，肝功：白蛋白23.20 g/L 輔助檢查

患者入院后給予利多卡因加入硫酸鎂中深部肌肉注射、硫酸鎂靜脈輸入血壓140/100mmHg，胎心、胎動(dòng)好，無(wú)產(chǎn)兆，囑其左側(cè)臥位，減輕子宮對(duì)腹主動(dòng)脈下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，密切監(jiān)護(hù)胎心，監(jiān)測(cè)血壓，給予地塞米松注射液肌注促胎肺成熟治療，于10月18日以“子癇前期重度、疤痕子宮、雙胎妊娠”行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)前給予葡萄糖酸鈣注射液靜點(diǎn)預(yù)防術(shù)中出血。 入院后

術(shù)中見(jiàn)羊水：色清，量約500ml，再刺破一羊膜，見(jiàn)羊水：色清，量約700ml 。胎方位LSA/LOA，胎兒娩出方式：徒手托出，以臀位和頭位分別娩出2個(gè)足月女活嬰，Apgar均評(píng)9分，體重之大女重3100g，之小女重3140g。靜脈滴入卡貝縮宮素100微克，宮體注射卡前列氨丁三醇250微克。米索片口服及肛納。胎盤(pán)位于子宮后壁，娩出方式：自行剝離。胎盤(pán)胎膜：完整，子宮收縮好，出血700ml。血壓平穩(wěn)，手術(shù)順利，出血700毫升，輸液1500ml,輸血0毫升，尿量500毫升，色清，術(shù)畢術(shù)中切除組織送病檢。 手術(shù)中

術(shù)后注意事項(xiàng)（醫(yī)療、護(hù)理方面應(yīng)注意的問(wèn)題）：1.一級(jí)護(hù)理、繼續(xù)報(bào)病重，飲食禁食水12小時(shí)，生命體征監(jiān)測(cè)4小時(shí)，陪護(hù)1人，沙袋壓切口6小時(shí)，縮宮素10單位靜點(diǎn)，注意子宮收縮，防止產(chǎn)后出血。2.會(huì)陰護(hù)理，定時(shí)換藥，保持腹部切口及會(huì)陰清潔，防止切口感染，術(shù)后7天拆線。3.留置導(dǎo)尿，床上翻身、活動(dòng)下肢，24小時(shí)后下床活動(dòng)，防止術(shù)后并發(fā)癥。4.預(yù)防感染、出血、促進(jìn)子宮復(fù)舊，支持、對(duì)癥治療，適量補(bǔ)液。5.母乳喂養(yǎng)宣教、咨詢、指導(dǎo)，產(chǎn)后6月（純）母乳喂養(yǎng)。6.休剖宮產(chǎn)假，產(chǎn)后42天母嬰復(fù)診，堅(jiān)持避孕3年以上 術(shù)后注意事項(xiàng)

妊娠高血壓疾病的系統(tǒng)知識(shí)回顧03

1、子宮－胎盤(pán)缺血學(xué)說(shuō) 認(rèn)為是由于子宮張力增高，影響子宮血液供應(yīng)，造成子宮－胎盤(pán)缺血、缺氧所致。2、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō) 認(rèn)為腎素－血管緊張素－前列腺素系統(tǒng)平衡失調(diào)，妊娠高血壓疾病患者對(duì)腎素血管緊張素敏感性增高，血管收縮，血壓升高。此外，氣候寒冷、精神緊張也是本病的主要誘因。3、免疫學(xué)說(shuō) 認(rèn)為妊娠高血壓疾病病因是胎盤(pán)某些抗原物質(zhì)免疫反應(yīng)的變態(tài)反應(yīng)。4、缺鈣與妊娠高血壓疾病 根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，妊娠高血壓疾病的發(fā)生可能與缺鈣有關(guān)，孕期補(bǔ)鈣可使妊娠高血壓疾病發(fā)生率下降。 病因?qū)W說(shuō)

生理變化示意圖

1、妊娠期高血壓：血壓大于等于140/90mmHg,妊娠首次出現(xiàn)，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常，蛋白尿（－），患者可伴有上腹不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。2、子癇前期：輕度：妊娠20周以后首次出現(xiàn)血壓大于等于140/90mmHg,尿蛋白大于等于0.3g/24小時(shí)或（＋），可伴有上腹不適，頭痛等癥狀。重度：血壓大于等于160/110mmHg，尿蛋白大于2.0g/24小時(shí)或（＋＋），持續(xù)頭痛或其他腦神經(jīng)或視覺(jué)障礙，持續(xù)上腹部不適。 分類及臨床表現(xiàn)

3、子癇：子癇典型發(fā)作過(guò)程先表現(xiàn)為：眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉顫動(dòng)，數(shù)秒后全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂伸直，發(fā)生強(qiáng)烈的抽動(dòng)。 4、慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)蛋白尿，若出現(xiàn)蛋白尿大于等于0.3g/24小時(shí)，高血壓孕婦20周前蛋白突然增加，血壓進(jìn)一步升高。5、妊娠合并慢性高血壓：血壓大于等于140/90mmHg，孕前和孕20周以前已診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周。 分類及臨床表現(xiàn)

1 病史 患者有本病的高危因素及上述臨床表現(xiàn)2 高血壓 血壓升高至少出現(xiàn)兩次以上，間隔≧6小時(shí)3 蛋白尿 應(yīng)留取24小時(shí)尿作定量檢查，也可留取中斷尿測(cè)定4 水腫 孕婦體重突然增加≧0.9kg/周或2.7kg/月，是子癇前期的信號(hào) 診斷依據(jù)

1 血液檢查 2 肝腎功能測(cè)定 3 尿液檢查 4 眼底檢查 5 其他檢查 輔助檢查

對(duì)于輕度妊娠高血壓疾病患者，應(yīng)加強(qiáng)孕期檢查，密切觀察病情變化，以防發(fā)展為重癥。中重度妊娠高血壓疾病患者應(yīng)住院治療，積極處理，防止發(fā)生子癇及并發(fā)癥。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴(kuò)容以及利尿，密切監(jiān)測(cè)母胎狀況，適時(shí)終止妊娠。 處理原則

1 解痙藥物 首選硫酸鎂硫酸鎂有預(yù)防和控制子癇發(fā)作的作用，適用于先兆子癇和子癇患者。2 鎮(zhèn)靜藥物 主要有地西泮和冬眠合劑適當(dāng)鎮(zhèn)靜可消除患者的精神緊張，達(dá)到降低血壓，緩解癥狀以及預(yù)防子癇發(fā)作的作用。3 降壓藥物 目的是為了延長(zhǎng)孕周或改變圍生期結(jié)局，僅適用于血壓過(guò)高特別是舒張壓過(guò)高的患者，舒張壓≧110mmHg或平均動(dòng)脈壓≧140mmHg者可應(yīng)用降壓藥物?，F(xiàn)常用藥物為心痛定。 常用治療藥物

4 擴(kuò)容藥物擴(kuò)容應(yīng)在解痙的基礎(chǔ)上進(jìn)行，擴(kuò)容治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及尿量，防止肺水腫和心力衰竭的發(fā)生。常用的擴(kuò)容劑有：人血白蛋白、全血、平衡液、低分子右旋糖苷。5 利尿藥物 僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫、血容量過(guò)高且伴有潛在性肺水腫者。用藥過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的水和電解質(zhì)平衡情況以及藥物的毒副反應(yīng)。常用藥物有：呋塞米、甘露醇。6 適時(shí)終止妊娠 是治療妊娠期高血壓疾病的有效措施 常用治療藥物

子癇前期患者經(jīng)積極治療24～48h仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者子癇前期患者孕周已超過(guò)34周子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤(pán)功能減退，胎兒已成熟者子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤(pán)功能減退、胎兒尚未成熟者可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后2h可考慮終止妊娠 終止妊娠指針

護(hù)理診斷及護(hù)理措施04

一、體液過(guò)多，水腫：與下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻或營(yíng)養(yǎng)不良性的低蛋白血癥有關(guān) 對(duì)應(yīng)護(hù)理措施：休息與體位：囑病人多臥床休息，下肢抬高，增加靜脈回流飲食護(hù)理：低鹽高蛋白易消化飲食，告知其重要性，適當(dāng)限制液體攝入量病情監(jiān)測(cè)：定期測(cè)體重，記錄24小時(shí)出入量及尿蛋白含量保持床單位整潔，指導(dǎo)病人更換體位，穿寬松的衣服，保持皮膚清潔，觀察水腫部位有無(wú)發(fā)紅、破潰現(xiàn)象 護(hù)理診斷及護(hù)理措施

二、知識(shí)缺乏：缺乏本病有關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理知識(shí)護(hù)理措施：疾病的知識(shí)指導(dǎo)：解釋本病病因病程，常見(jiàn)癥狀，治療目的方法及預(yù)后，鼓勵(lì)病人樹(shù)立信心配合治療用藥指導(dǎo)：解釋本病常見(jiàn)治療藥物用法，注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)自我護(hù)理指導(dǎo):指導(dǎo)病人保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，鼓勵(lì)病人根據(jù)體力調(diào)整活動(dòng)量，避免感染、外傷、寒冷刺激、精神緊張等因素護(hù)理診斷及護(hù)理措施

三、焦慮：擔(dān)心胎兒危險(xiǎn)有關(guān)護(hù)理措施：介紹環(huán)境安慰病人及家屬，增加病人安全感在治療過(guò)程中給予病人適當(dāng)?shù)男畔?，使其?duì)病情有所了解加強(qiáng)對(duì)胎兒監(jiān)護(hù)，并告知結(jié)果必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑合理使用放松技術(shù)保持環(huán)境安靜，減少感觀刺激護(hù)理診斷及護(hù)理措施

四、有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與血壓過(guò)高有關(guān)護(hù)理措施：B超監(jiān)測(cè)胎盤(pán)功能及胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況指導(dǎo)病人左側(cè)臥位吸氧三十分鐘bid.囑病人減少活動(dòng)，多休息教會(huì)病人自數(shù)胎動(dòng)一小時(shí)tid，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)遵醫(yī)囑正確使用硫酸鎂及胎兒肺成熟藥物指導(dǎo)病人發(fā)現(xiàn)陰道流血，腹痛及時(shí)匯報(bào)保持心情愉快，減少生活壓力護(hù)理診斷及護(hù)理措施

五、潛在并發(fā)癥：子癇，與妊高征治療不及時(shí)有關(guān)護(hù)理措施：減少刺激，置患者于單人暗室，保持絕對(duì)安靜，適當(dāng)限制探視集中操作及治療，避免干擾絕對(duì)臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理積極治療原發(fā)病先兆子癇設(shè)專人護(hù)理低流量吸氧，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，注意觀察有無(wú)陰道出血及宮底上升，腹痛等密切觀察生命體征變化，必要時(shí)終止妊娠護(hù)理診斷及護(hù)理措施

六、潛在并發(fā)癥：腎功能衰竭、胎盤(pán)早期剝離護(hù)理措施：給病人講解胎盤(pán)早期剝離、腎功能衰竭的早期癥狀密切觀察尿量變化，必要時(shí)進(jìn)行腎功能檢查密切觀察陰道有無(wú)流血流液如有不適及時(shí)告知醫(yī)師護(hù)理診斷及護(hù)理措施

硫酸鎂是目前治療重癥妊娠高血壓疾病的首選解痙藥物。 用藥方法肌肉注射，注意使用長(zhǎng)針頭行深部肌肉注射，也可以加利多卡因于硫酸鎂溶液中，以緩解疼痛刺激。靜脈用藥，可行靜脈滴注或推注。用藥護(hù)理

硫酸鎂的 治療濃度和中毒濃度相近，通常主張硫酸鎂的 滴注速度以1g/h為宜，不超過(guò)2g/h.每天用量15～20g硫酸鎂過(guò)量會(huì)使呼吸及心肌收縮功能受到抑制，危及生命。中毒現(xiàn)象首先表現(xiàn)為：膝腱反射消失，隨著血鎂濃度的 增加，可出現(xiàn)全身肌張力減退及呼吸抑制，嚴(yán)重者心跳可突然停止。毒性反應(yīng)

膝腱反射必須存在。呼吸不少于16次/分。尿量每24h不少于600ml或每小時(shí)不少于25ml。由于鈣離子可與鎂離子爭(zhēng)奪神經(jīng)細(xì)胞上的 同一受體，阻止鎂離子的繼續(xù)結(jié)合，因此應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備好10％葡萄糖酸鈣注射液，以便出現(xiàn)毒性作用時(shí)及時(shí)予以排毒 。注意事項(xiàng)

加強(qiáng)健康教育，使孕婦掌握孕期的基本知識(shí)，自覺(jué)進(jìn)行產(chǎn)前檢查。指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息，孕婦應(yīng)進(jìn)食含蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣、鎂、鋅、硒等微量元素的食物及新鮮蔬菜，減少動(dòng)物脂肪及過(guò)量鹽的攝入，保持足夠的休息和愉快的心情，堅(jiān)持左側(cè)臥位，增加胎盤(pán)絨毛的血供。補(bǔ)鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病從妊娠20周開(kāi)始每日補(bǔ)鈣1－2g，可有效降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生。預(yù)防

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