圍手術期護理質量管理Quality Of Care Management

圍手術期質量管理國內外動態(tài)WHO報告：加拿大10%的患者每年要遭受一次醫(yī)療不良事件。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死于醫(yī)院。我國醫(yī)療風險因技術失誤占35%，據(jù)推算， 我國每年有163~700萬起不同程度的風險事件。其中一大部分死于手術后并發(fā)癥。越來越多的臨床實踐證明,合理而周密的圍手術期處理,是保證手術成功的一項重要環(huán)節(jié)。可見控制手術有關的醫(yī)療事故的重點應嚴格控制圍手術期醫(yī)療安全質量管理。 國內比較早的工具書：《圍手術期處理》是圍手術期腸道內營養(yǎng)的處理，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行好了，手術質量提高了、康復快了、并發(fā)癥下降了、糾紛少了?！秶中g期質量管理制度》

衛(wèi)生部頒布2011版《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》第50章《圍手術期管理制度》（試行）制定圍手術期管理制度的目的是更好地落實術前準備內容、術中安全及術后康復實施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。學習應用圍手術期質量管理：執(zhí)行一個制度法律依據(jù)。等級醫(yī)院復審中的主要內容：第三章患者安全——三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進——六、手術治療管理與持續(xù)改進。圍手術期質量管理制度

圍手術期：指從確定手術治療時起，至與這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間，包含術前、術中、術后三個階段。時間約在術前5－7天至術后7－12天。目的：是為病人手術作好充分準備和促進術后康復。

一、護理評估評估患者的病情、配合情況、自理能力、心理狀況。評估患者生命體征、飲食、睡眠、排便、原發(fā)病治療用藥情況、既往病史等。了解女性患者是否在月經期。了解患者對疾病和手術的認知程度。觀察病情變化及監(jiān)測生命體征，如有異常及時匯報醫(yī)生配合處理。

二、護理要點與措施鼓勵病人表達對手術的焦慮、感受或疑問，幫助患者了解手術、麻醉相關知識、手術方式、麻醉方式等。向患者說明手術的重要性，術前、術中、術后可能出現(xiàn)的情況及配合方法。向患者及家屬說明術前檢查的目的及注意事項，協(xié)助完成各項輔助檢查、血型和交叉配血試驗，藥物及過敏試驗等。根據(jù)手術需要，配合醫(yī)生對手術部位進行標記。做好身份識別制度，以利于病房護士與手術室護士進行核對。

二、護理要點與措施5.手術室護士認真作好前術、術后訪視擇期手術術前一日進行訪視；急診手術術前接病人時完成訪視（特殊情況除外）。術后訪視2－3開始進行術后隨訪。術前訪視內容：向患者講解手術間的環(huán)境及了解手術過程，按相關?？苹颊呒凹覍傩g前告知書進行說明，以提高術前訪視質量，確保手術安全。6.做好術前常規(guī)準備呼吸道準備：吸煙者術前2周停止吸煙，教會患者練習深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。胃腸道準備：根據(jù)病情給予合理的飲食，按手術和麻醉的需要做好胃腸道準備，一般術前禁食8小時，禁飲4小時；需要清潔腸道者術前一日口服緩泄劑或前一日晚、術日晨各灌腸一次。陰道準備：對陰道出血者術前晚、術日晨給予陰道擦拭；非陰道出血者術前晚、術日晨給予陰道沖洗。

二、護理要點與措施7.做好術前常規(guī)準備適應性訓練：①床上排泄：根據(jù)病情，指導患者練習在床上使用便器排便。指導患者練習術中體位，練習床上使用便器，教會自行調整臥位和床上翻身的方法。②體位訓練：教會患者自行調整臥位和床上翻身的方法，以適應術后體位的變化，根據(jù)手術要求訓練患者特殊體位，以適應術中和術后特殊體位的要求。③肢體功能訓練：針對手術部位和方式，指導患者進行功能訓練。

二、護理要點與措施8.做好術前常規(guī)準備個人衛(wèi)生：術前一日指導協(xié)助患者修剪指甲、理發(fā)、沐浴及更衣。術日晨護理：術前2小時按手術要求做好皮膚準備；測量生命體征，詢問女患者月經是否來潮；囑患者排盡尿液或給予留置導尿，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。備好病歷、影像學檢查資料、藥物及其他術中所需物品。與手術室接診人員按手術患者交接記錄單仔細核對交接并簽名。根據(jù)手術類型、麻醉方式準備麻醉床，備好床旁用物，如吸氧裝置、吸引裝置、輸液泵以及監(jiān)護設備等。

三、手術患者交接手術患者術前、術后科間交接，按醫(yī)院手術患者交接管理記錄單進行、交接雙方簽字確認?；颊唠S身的貴重物品應交其家人或病房護士長保管，不得帶入手術室。

一、護理評估根據(jù)不同的手術需要，選擇合適的手術間進行手術，并評估手術間環(huán)境和各種儀器設備的情況。評估患者的病情、意識狀態(tài)、自理能力、全身情況、配合程度、術前準備情況、物品帶入情況等。術中注意評估患者的體位擺放情況、皮膚受壓情況。評估手術需要的物品并將其合理放置。評估手術間的消毒隔離方法

二、護理要點及措施護士常規(guī)檢查手術室環(huán)境、保證所有電源、儀器、接線板、吸引器等都處于正常工作狀態(tài)，儀器設備按規(guī)范化布局放置到位。運用兩種及以上的方法進行患者手術信息核對，同時對患者意識和全身狀況以及患者帶入物品進行評估并記錄，通過交談緩解患者的緊張情緒。根據(jù)手術需要，評估并準備適合于患者的手術輔助設備、器械和敷料，按規(guī)范化布局進行各類儀器的擺放。

二、護理要點及措施4.連接各儀器，使其處于功能狀態(tài)，電刀負極板安全放置。建立靜脈通路，在實施正確體位的同時，確保靜脈通路、尿管等各類引流管的通暢。5.手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士三方再次核對確認患者身份、部位、術式和用物等相關信息，并做好簽名記錄。6.手術體位的安置由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士共同完成，注意做好患者隱私的保護。7.術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術醫(yī)師根據(jù)需要下達醫(yī)囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。

二、護理要點及措施8.手術過程中給予患者必要的保溫措施。9.限制手術室內人員數(shù)量。10.巡回護士應密切觀察患者的反應，及時發(fā)現(xiàn)患者的不適，配合麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師做好各種并發(fā)癥及緊急情況的搶救工作。11.巡回護士與洗手護士按物品清點制度要求，在手術開始前、關閉體腔前、關閉體腔后、術畢共同查對手術器械、敷料、縫針等物品數(shù)目無誤并準確記錄，術中如有添加及時記錄。12.患者出手術室前需要再次評估，保證各種引流管正確連接、固定牢固、引流通暢，傷口有無滲血、包扎是否妥當、受壓皮膚是否完好。

一、護理評估了解麻醉方式、手術方式及術中情況。觀察意識狀態(tài)、生命體征及病情變化，觀察傷口敷料有無滲出、引流管的類型、位置、是否通暢，觀察引流液的顏色、性質、量，皮膚受壓情況等。與患者交流，觀察有無疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆以及尿儲留等常見的術后反應，并遵醫(yī)囑給予處理。評估病人自理能力和活動耐受力。

二、護理要點及措施認真做好手術患者交接工作，根據(jù)手術患者交接記錄單交接患者，了解術中情況及術后注意事項。與患者交流，了解患者的定向力及麻醉平面等恢復情況。檢查患者靜脈通路是否通暢，合理調節(jié)輸液速度。妥善安置各類導管，保持有效引流，觀察記錄引流液的顏色、性質和量；觀察切口有無滲血、滲液，敷料有無松散潮濕。

二、護理要點及措施術后體位全身麻醉和椎管內麻醉術后取平臥位，頭偏向一側。顱腦手術:取15-30度的頭高腳低斜坡臥位。頸胸手術多采用高半坐臥位利于呼吸。腹部手術多采用低半坐臥位降低腹壁切口張力。脊柱或臀部手術常采用仰臥位或府臥位。按需常規(guī)吸氧2-4L/min，指導和協(xié)助患者及時清除氣道內分泌物，保持呼吸道通暢。嚴密觀察病情變化，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、體溫并記錄，按需給予心電及脈搏氧監(jiān)護。根據(jù)需要給予床檔保護和保護性約束。疼痛、鎮(zhèn)靜管理：正確進行疼痛和鎮(zhèn)靜評分，遵醫(yī)囑給藥，讓病人獲得安全舒適的治療和康復。

二、護理要點及措施護理并發(fā)癥觀察高危護理并發(fā)癥觀察：出血、誤吸、墜床、非計劃脫管、肺栓塞與深靜脈血栓等觀察及預見性護理。觀察患者有無發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆、尿潴留、肺部感染等術后并發(fā)癥的征象，如有異常及時報告與記錄。根據(jù)病情遵醫(yī)囑指導進食、并觀察胃腸道功能恢復和進食后反應。指導患者及家屬保護傷口、造瘺口及各引流管的方法。

二、護理要點及措施活動：術后應盡早活動，并逐步增加活動量和活動范圍。臥床活動:??病人麻醉消失，已清醒后開始，可進行深呼吸運動、有效咳痰，按需協(xié)助床上翻身、活動肢體、叩背等。離床活動:??一般在術后1－2天開始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活動范圍、次數(shù)和時間。不宜過早下床活動:?骨科特殊固定制動、休克、心衰、嚴重感染、顱腦手術、開胸術后、肝修補術后、腹外疝修補及腎臟手術后。保持病室環(huán)境安靜、舒適，注意患者保暖，保護患者隱私。

為規(guī)范圍手術期患者的護理行為，制定此評估制度。通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務的需求為制定適宜于患者的診療（手術）方案（計劃）提供依據(jù)和支持。 患者病情評估的重點范圍包括：住院患者評估、手術前評估、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估包括手術后評估、出院前評估等。

責任護士在評估過程中必要時與醫(yī)生進行溝通。 普通患者病情綜合評估應在24小時內完成，急診患者在1 小時內完成，ICU患者應在15分鐘完成，特殊情況除外。對于急診手術病人，協(xié)助醫(yī)生急救的同時做好重要器官功能的評估，重點觀察病人意識情況，有無水電酸堿失衡，及時測量呼吸、血壓等生命體征，通知禁食，并給病人必要的安慰與解釋。

對擇期手術病人需評估病人的健康史、身心狀況、診斷檢查情況、手術分類及麻醉種類，對病人及家屬進行評估，進行術前健康宣教。 術后72h內需評估病人的生命體征、手術傷口有無疼痛，有無滲血、滲液，包扎是否牢固，敷料有無脫落或感染、引流液的量、性質、顏色，根據(jù)?？铺攸c還需評估?？魄闆r。對手術后病人常規(guī)評估病人的一般情況、體溫的變化、重要臟器功能、麻醉恢復情況、切口及引流情況和病人的情緒反應。責任護士在評估過程中必要時需與意識及其他專業(yè)人員進行溝通。結合護理計劃及健康教育計劃及時完成評估，書寫護理記錄。

一、預防措施加強護士基礎知識、?？浦R培訓，護士應熟練掌握各項護理技能操作。對圍手術期患者，護士應根據(jù)病情和手術的種類進行分階段（入院階段、手術前階段、手術階段、恢復階段、出院階段）健康教育指導。手術護士對手術患者進行嚴格安全核查，遵守消毒隔離制度。護士應做好心理護理、準備、檢查，有計劃完成各項治療和護理。嚴格執(zhí)行值班交接班制度，認真交接，密切觀察圍手術期患者病情變化。急救藥品、物品做到“五定一及時”（五定：定數(shù)量品種，定點放置，定專人管理，定期消毒滅菌，定期檢查維修，一及時：及時維修補充）。

二、應急預案臨床護理人員發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)病情變化時，要立即報告醫(yī)生或護士長，遵醫(yī)囑實施各項搶救護理措施。若患者出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，應根據(jù)病情配合醫(yī)生進行胸外心臟按壓、氣管插管或呼吸機輔助呼吸。若出現(xiàn)術后出血，要觀察傷口滲血、引流液性質，并遵醫(yī)囑應用止血藥，準備第二次手術。護理人員應及時、準確、客觀地記錄搶救過程。及時通知患者家屬，并做好解釋工作。

三、應急流程圖

責任護士（15分）護士熟悉患者的診斷、麻醉手術方法、并發(fā)癥的預防措施。護士知曉患者的病情、配合程度、自理能力、生命體征、飲食、睡眠、排便、用藥情況、既往病史女患者月經期等。鼓勵患者保持正性心理配手術治療與康復。問護士一項不知曉扣1分。1

患者及家屬（15分）患者及家屬了解術前檢查目的及注意事項.患者了解手術、麻醉相關知識，術前、術中、術后可能出現(xiàn)的情況。患者掌握術前準備、術中相關配合要點?；颊咭豁棽恢獣钥?分術前準備（10分）做好術前常規(guī)準備，如個人衛(wèi)生、手術區(qū)域的皮膚準備、呼吸道準備、胃腸道準備規(guī)范。體位訓練及時有效。一項不指導扣1分23

手術標識（10分）：護士根據(jù)手術需要，配合醫(yī)生對手術部位進行標記，做好身份識別標志。一項未標記扣4分 手術交接（10分）手術患者評估交接流程符合要求，護士了解麻醉方式、手術方式及術中情況。一項不了解扣1分

患者安全（10分）患者臥位正確舒適。根據(jù)需要給予床檔、約束保護。一項不落實無效扣2分病情觀察與處理（10分）觀察病情、監(jiān)測生命征、患者術后反應情況及時到位。如有異常及時匯報。遵醫(yī)囑給予處理及時，增進患者舒適。未處理一項扣1分管道護理（10分）各管路連接固定通暢?；颊呒凹覍僦獣员Ｗo傷口、造口及各引流管的方法。一項不知曉扣1分術后指導（10分）根據(jù)病情指導患者活動，協(xié)助床上翻身、扣背，選擇適當?shù)?。根?jù)患者恢復情況進行飲食和康復指導。一項不指導扣1分

準備工作（10分）根據(jù)手術需要手術間安排合適.手術輔助設備、器械和輔料準備適合手術要求.各類儀器的擺放規(guī)范實用。手術室內人員數(shù)量限制有效。一項不符合扣2分 安全查對（10分）：運用兩種及以上的方法三方核對確認患者身份，進行患者手術信息核對。一項不符合扣2分。

術后評估（15分）術前訪視病人，了解患者病情、全身情況、配合程度、術前準備等。對患者帶入物品進行評估并記錄。一項不符扣1分。手術安全護理（10分）手術體位安置合理安全；靜脈通路、各類導管暢通；電刀負極板放置安全；一項不符合扣1分

物品清點（10分）：巡回護士與洗手護士按照物品清點制度落實到位及時記錄。一項不符合扣1分。 觀察與處理（20分）：密切觀察患者病情，及時發(fā)現(xiàn)患者的不適，配合麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師做好各種并發(fā)癥及緊急情況的搶救工作，術中用藥、輸血的核查到位。一項不符合扣1分 術中疏導（15分）患者熟悉手術室的環(huán)境；了解手術過程，通過交談緩解患者的緊張情緒；手術中注意保溫和隱私保護。一項不符合扣1分