<p>無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療慢阻肺合并呼吸衰竭的護(hù)理 護(hù)理疑難病例討論I'm selfish, impatient and a little insecure. I make mistakes, I am out of control and at times hard to handle. But if you can't handle me at my worst.</p><br><p>難點及解析單擊此處輸入你的正文內(nèi)容疑點及解析單擊此處輸入你的正文內(nèi)容病例介紹單擊此處輸入你的正文內(nèi)容321目錄</p><br><p>I'm selfish, impatient and a little insecure. I make mistakes, I am out of control and at times hard to handle. But if you can't handle me at my worst.病例介紹01</p><br><p>病例介紹9床 XX 男 XX歲 住院號：XXXXXXX 診斷：1.慢性阻塞性肺病 2.呼吸衰竭 3.低蛋白血癥患者主訴：間斷咳嗽、咳痰、喘氣4年余，近一年來無明顯誘因癥狀加重，咳白色粘稠痰液，并有喘息、氣促，活動后加重。20XX-XX-XX因受涼后咳嗽、喘息加重一天，以“慢性阻塞性肺病”收我科?；颊呱裰厩宄?，精神、飲食欠佳。尚能平臥休息，無發(fā)熱，無胸痛、心慌，無四肢水腫，口唇甲床紫紺，大小便正常，皮膚完好。既往史：高血壓I期，頸椎病，有吸煙史20余年、現(xiàn)已戒煙，有近日外出活動增大，未注意合理飲食、休息。</p><br><p>病例介紹入院查體：T:36.7℃， P:85次/min，R:35次/min， BP:120/60mmHg，Spo2:85%，隨機(jī)血糖：5.9mmol/l, 身高：175cm，體重：80kg 生活自理能力評分:35分 跌倒評分:35分， 皮膚評分:17分診療計劃：1.完善相關(guān)檢查： 急查血氣、生化、血常規(guī)、心電圖、痰培養(yǎng)。2.給予抗炎、平喘、祛痰、 呼吸興奮劑等藥物支持治療，持續(xù)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸。</p><br><p>02I'm selfish, impatient and a little insecure. I make mistakes, I am out of control and at times hard to handle. But if you can't handle me at my worst.疑點及解析</p><br><p>疑點及解析呼吸系統(tǒng)解剖</p><br><p>疑點及解析概念：慢性阻塞性肺疾?。ê喎QCOPD）：是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。COPD主要累及肺臟，也可引起肺外的不良效應(yīng)。</p><br><p>疑點及解析COPD病理：氣道炎癥氣道阻塞氣道結(jié)構(gòu)改變增加炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性：中性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，CD8+ 淋巴細(xì)胞。提高 IL-8, TNF?, LTB4上皮增生、腺體過度增大、杯狀細(xì)胞變形、氣道纖維化</p><br><p>疑點及解析肺實質(zhì)破壞：炎癥刺激，蛋白酶-抗蛋白酶失衡，蛋白酶導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)功能破壞，肺泡牽拉作用消失，彈性回縮力下降。呼吸衰竭（簡稱呼衰）：是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。明確診斷需依據(jù)動脈血氣分析。呼衰分為I型、II型呼衰。I型呼衰 PaO2＜60mmHg，PaCO2 降低或正常。（僅有缺氧，無二氧化碳潴留）II型呼衰 PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg。（既有缺氧，又有二氧化碳潴留）</p><br><p>疑點及解析呼衰病理生理改變及發(fā)生機(jī)理：主要病理生理改變：缺O(jiān)2和CO2潴留。發(fā)生機(jī)制：1.肺通氣不足 2.通氣/血流（V/Q)比例失調(diào)3.肺內(nèi)動-靜脈解剖分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加</p><br><p>疑點及解析疑點一：為什么慢阻肺合并呼衰的患者要進(jìn)行無創(chuàng)輔助通氣？無創(chuàng)呼吸機(jī)的優(yōu)點：COPD所致呼吸衰竭常規(guī)治療很難有效改善缺氧和二氧化碳潴留狀態(tài)，有創(chuàng)機(jī)械通氣創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，應(yīng)首選無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療。優(yōu)點方便安全避免大創(chuàng)傷性治療降低并發(fā)癥發(fā)生率</p><br><p>疑點及解析無創(chuàng)呼吸機(jī)的工作原理：1、渦輪泵供給氣體壓力2、呼吸機(jī)閥門與泵調(diào)節(jié)壓力大小3、氣體通過單向閥進(jìn)入面罩無創(chuàng)呼吸機(jī)對呼吸功能的影響：無創(chuàng)呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑黾臃瓮饬?，改善呼吸功能的治療手段?、改善呼吸肌做功環(huán)境2、肺泡復(fù)張3、降低氣道阻力4、改善CO2潴溜、缺氧</p><br><p>疑點及解析呼吸機(jī)治療的效果：皮膚的改變：甲床、面色紅潤血氧飽和度： 90-95%血氣分析: Pao2:88mmHg Paco2：40mmHg</p><br><p>疑點及解析疑點二：為什么該患者要進(jìn)行營養(yǎng)支持？患者為什么要進(jìn)行營養(yǎng)支持：長期使用呼吸機(jī)，急性期給予靜脈營養(yǎng)，不能經(jīng)口進(jìn)食最終導(dǎo)致食物攝入不足。患者使用抗生素引起菌群失調(diào)，使胃腸功能受損不能進(jìn)行營養(yǎng)吸收慢阻肺患者靜息能量的消耗比正常人增加15%-20%，使患者處于高代謝狀態(tài)，加速能量消耗和分解</p><br><p>03I'm selfish, impatient and a little insecure. I make mistakes, I am out of control and at times hard to handle. But if you can't handle me at my worst.難點及解析</p><br><p>難點及解析難點二：對該患者如何進(jìn)行營養(yǎng)支持干預(yù)？營養(yǎng)支持方法：靜脈營養(yǎng)支持：靜脈輸注包含葡萄糖、 白蛋白、長鏈脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素等的營養(yǎng)液。腸內(nèi)營養(yǎng)支持：口服營養(yǎng)餐。</p><br><p>難點及解析營養(yǎng)評分表：評分≥ 4分，請營養(yǎng)科會診，制定營養(yǎng)治療方案，根據(jù)統(tǒng)計每日所需熱量為1800kcal，每日需碳水化合物247.5g、蛋白質(zhì)67.5g-92.8g之間.以易消化流質(zhì)、半流質(zhì)為主。如菜葉、蛋花、爛面條、瓜果、魚豆制品等。</p><br><p>難點及解析定制食譜</p><br><p>難點及解析營養(yǎng)支持前后對照</p><br><p>難點及解析預(yù)防并發(fā)癥：腹瀉: 觀察大便情況，有無腹部不適。反流:采取抬高臥位、給予胃動力藥后癥狀緩解。預(yù)防誤吸: 誤吸評分、喂食抬高床頭，速度宜慢。</p><br><p>難點及解析難點二：如何用護(hù)理手段解決人機(jī)對抗的問題？ 人機(jī)對抗：患者與呼吸機(jī)對抗（簡稱人機(jī)對抗）實質(zhì)上是呼吸機(jī)和自主呼吸兩個呼吸泵節(jié)奏不同引起的異常人機(jī)關(guān)系。人機(jī)對抗的判斷：1234出現(xiàn)煩躁不安,呼吸困難,呼吸節(jié)律呼吸動度不規(guī)則血氧飽和度下降心率增快,血壓升高呼吸機(jī)發(fā)出報警聲</p><br><p>難點及解析無創(chuàng)呼吸機(jī)人機(jī)對抗的原因：舒適感差清理呼吸道無效煩躁呼吸同步性差、面罩壓迫痰液增多、排痰困難造成的咳嗽次數(shù)增多睡眠障礙、言語表達(dá)障礙、合理鎮(zhèn)靜010203</p><br><p>難點及解析舒適感差：呼吸同步性差、面罩壓迫—護(hù)理措施：呼吸同步性差：指導(dǎo)患者行深而慢的節(jié)律呼吸:用鼻吸氣嘴呼氣，可對患者喊“吸 － 呼 － 吸－ 呼”口令，教會患者隨著呼吸機(jī)送氣而吸氣，使自己呼吸與呼吸機(jī)同步。面罩壓迫：面部使用減壓貼，定時解除面罩壓迫（飲食水、霧化吸入時、每4小時改鼻導(dǎo)管5-10min給氧1-2L/min）呼吸機(jī)的ST模式具有主動呼吸與被動呼吸功能，在患者有自主呼吸的時候，通過患者的自主呼吸來觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，在患者有自主呼吸較差時，呼吸機(jī)自動送氣，不需要等患者自主呼吸來觸發(fā)送氣功能。</p><br><p>難點及解析清理呼吸道無效—護(hù)理措施：1.鼓勵患者少量多次飲水以稀釋痰液，每日補(bǔ)充1500 ml以上水。2.定時予以翻身扣背，松動痰液，指導(dǎo)患者咳痰，行體位引流。3.遵醫(yī)囑使用祛痰藥物，觀察用藥效果，痰液的性質(zhì)及量的改變。4.對痰液多且咳嗽無力予以吸痰，動作輕柔規(guī)范，減少氣道損傷。</p><br><p>難點及解析煩躁：睡眠障礙、言語表達(dá)障礙、合理鎮(zhèn)靜—護(hù)理措施：睡眠障礙減少探視，將病人安置于單間，避免外界干擾。調(diào)低儀器聲及報警聲巡視時步態(tài)輕盈盡量減少不必要的干擾;并配合白天、夜晚時段予以調(diào)整燈光強(qiáng)度。白天以圖片及文字形式對病人宣教以分散注意力并保持清醒，夜間予以音樂療法促進(jìn)病人睡眠，保證病人清醒-睡眠周期。</p><br><p>難點及解析煩躁：睡眠障礙、言語表達(dá)障礙、合理鎮(zhèn)靜—護(hù)理措施：言語表達(dá)障礙3.病人床邊放置簡易呼叫器，以提醒家屬及護(hù)士及時處理需要。2.指導(dǎo)病人使用肢體語言表達(dá)需求 。1.定時用圖片及寫字板形式詢問病人需要，如飲食、飲水、排便等。</p><br><p>難點及解析煩躁：睡眠障礙、言語表達(dá)障礙、合理鎮(zhèn)靜—護(hù)理措施：合理鎮(zhèn)靜？123與管床醫(yī)生溝通協(xié)調(diào)病人呼吸機(jī)使用效果，是否有必要使用鎮(zhèn)靜劑。使用鎮(zhèn)靜藥物時，觀察病人有無呼吸抑制，神志、意識改變。觀察病人有無呼吸型態(tài)改變。研究顯示:無創(chuàng)機(jī)械通氣聯(lián)合嗎啡，可提高無創(chuàng)通氣效率，同時防止漏氣所致的人機(jī)不同步。呼吸機(jī)治療引起患者的情感反應(yīng),如焦慮、恐懼也可造成呼吸頻率加快或憋氣引起人機(jī)同步性差,因此對此類患者要患者的心理疏導(dǎo)及護(hù)理,消除患者緊張心理必要時可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物。4</p><br><p>難點及解析難點三：患者病情穩(wěn)定后如何盡早撤機(jī)撤機(jī)的指征1.引起本次呼吸衰竭的原因已被控制或去除。2.全身狀態(tài)改善, 血紅細(xì)胞壓積、血漿蛋白及電解質(zhì)接近正常。3.血液動力學(xué)穩(wěn)定, 包括血壓、心率等。4.無明顯腹脹,不會影響吸氣肌群的效能。5.12h內(nèi)未使用血管活性藥物、肌松劑及鎮(zhèn)靜劑, 不影響中樞驅(qū)動和肌肉收縮力。</p><br><p>難點及解析</p><br><p>難點及解析撤機(jī)前的心理心理上經(jīng)歷恐懼、適應(yīng)、依賴、焦慮階段1、耐心解釋撤機(jī)得可能性、必要性、安全性2、音樂干預(yù)療法，消除緊張和恐懼3、每次撤機(jī)時1-2名護(hù)士及家屬陪伴患者，予以安全感 </p><br><p>難點及解析撤機(jī)方式撤機(jī)方式直接離斷法：對病情較輕、短期( 幾天內(nèi)) 或間歇使用呼吸機(jī)者，可試驗停機(jī)1h，觀察臨床表現(xiàn)和血氣分析，如無明顯異常即可撤機(jī)，無需過度階段。分次或間斷撤離：采用間歇停機(jī)的方法，鍛煉患者的自主呼吸。停機(jī)宜在早晨或上午進(jìn)行，脫機(jī)后吸入氧氣。最好脫機(jī)時間為上午8 ～ 10 時，下午3 ～ 6 時，此時患者體力精力旺盛，耐受力強(qiáng)。</p><br><p>難點及解析撤機(jī)計劃呼吸功能鍛煉休息后進(jìn)餐吸氧休息后上機(jī)病情穩(wěn)定后撤機(jī) 吸氧</p><br><p>難點及解析國內(nèi)、外COPD慢病管理的現(xiàn)狀：隨著我國人口老齡化的加劇，慢病發(fā)病人數(shù)快速上升，慢病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到我國總死亡人數(shù)的85％，其疾病負(fù)擔(dān)已占我國總疾病負(fù)擔(dān)的70％。國內(nèi)對COPD慢病管理現(xiàn)狀對糖尿病、高血壓慢性疾病管理成效明顯COPD 疾病管理有待完善國外對COPD慢病管理現(xiàn)狀國外將戒煙 、藥物治療 、肺康復(fù)復(fù)治療作為慢性阻塞性肺病管理的基石 , 并結(jié)合其它管理模式 , 將慢病管理總結(jié)為醫(yī)院管理 、社區(qū)管理 、自我管理 、初級保健及護(hù)理四大方面內(nèi)容</p><br><p>難點及解析展望： COPD慢病管理的發(fā)展新趨勢要求將COPD的社區(qū)管理納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范管理范疇，建立以患者為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為基本防治單元，集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、教育為一體的 COPD 防控體系。啟發(fā)： 1、加強(qiáng)院內(nèi)健康宣教：藥物反應(yīng)、并發(fā)癥、呼吸健康鍛煉、營養(yǎng)支持。 2、加強(qiáng)延伸護(hù)理：COPD延伸護(hù)理冊、患者家屬COPD-健康驛站微信群。</p><br><p>I'm selfish, impatient and a little insecure. I make mistakes, I am out of control and at times hard to handle. But if you can't handle me at my worst.無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療慢阻肺合并呼吸衰竭的護(hù)理 護(hù)理疑難病例討論</p><br>