基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)培訓(xùn)主講人：XXX科室：急癥科科技醫(yī)療|護(hù)士培訓(xùn)|醫(yī)療課件|醫(yī)療通用|護(hù)士禮儀

目 錄急腹癥概述 外科急腹癥的診斷方法 急腹癥的鑒別診斷 常見(jiàn)外科急腹癥的治療原則 常見(jiàn)外科急腹癥的具體處理

急腹癥概述Overview of acute abdomen第一部分

什么是急腹癥急腹癥是指以突然腹痛為首要表現(xiàn)，需要緊急處理（包括外科手術(shù)）的腹部臟器病變的總稱，其特點(diǎn)： 起病突然 病情重 病因復(fù)雜和發(fā)展變化快 常涉及到內(nèi)、外、婦、兒等各科許多疾病。 腹痛是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一，是機(jī)體器質(zhì)性病變或功能性紊亂的信號(hào)，也是使病人就醫(yī)的警鐘和臨床診斷的重要線索。 已知來(lái)自腹腔的生理或病理刺激通過(guò)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)和腹膜壁層的脊神經(jīng)三條途徑傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 腹痛有內(nèi)臟性痛、反射性痛和軀體性痛三種。腹痛的發(fā)生機(jī)理

腹痛的分類1、內(nèi)臟性痛 是由于內(nèi)臟的痛覺(jué)神經(jīng)末稍受到了刺激所致，特點(diǎn)有： (1)呈持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛 (2)痛覺(jué)深位而廣泛，定位不明確 (3)不伴有皮膚感覺(jué)過(guò)敏或腹肌緊張 (4)內(nèi)臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神 經(jīng)興奮的癥狀。臨床上多見(jiàn)于早期急性闌尾炎，內(nèi)臟動(dòng)力功能失常，如胃腸道、膽道、輸尿管痙攣或梗阻，消化道潰瘍等。2、軀體性痛 是由于內(nèi)臟的痛覺(jué)神經(jīng)末稍受到了刺激所致，特點(diǎn)有： (1)呈持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性絞痛 (2)痛覺(jué)深位而廣泛，定位不明確 (3)不伴有皮膚感覺(jué)過(guò)敏或腹肌緊張 (4)內(nèi)臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神 經(jīng)興奮的癥狀。臨床上多見(jiàn)于早期急性闌尾炎，內(nèi)臟動(dòng)力功能失常，如胃腸道、膽道、輸尿管痙攣或梗阻，消化道潰瘍等。

腹痛的分類3、反射性痛 又稱牽涉痛，是由于內(nèi)臟痛覺(jué)神經(jīng)末稍沖動(dòng)，進(jìn)入脊髓后擴(kuò)散至相應(yīng)的脊神經(jīng)所致。 特點(diǎn)有： (1)反射性痛的體表部位與腹腔病變內(nèi)臟有一定距離（遠(yuǎn)離病變的腹壁、胸、背部），反之，有時(shí)腹部以外的疾病，可引起腹部感應(yīng)性疼痛，即“假性腹痛”。 (2)痛覺(jué)比較尖銳，定位比較明確，多位于兩側(cè)。 (3)相應(yīng)的部位符合脊神經(jīng)節(jié)段性分布，相應(yīng)的體表皮區(qū)可有皮膚痛覺(jué)過(guò)敏和腹肌緊張。 ①臨床上常見(jiàn)腹腔炎癥、出血使左右橫膈部位受刺激時(shí)，可向左右肩部放射痛； ②急性闌尾炎牽涉痛表現(xiàn)在臍周。 ③膽絞痛向右肩及右肩胛區(qū)放射痛。 ④輸尿管結(jié)石牽涉痛為同側(cè)腹股溝、會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè)。

外科急腹癥的診斷方法Diagnosis of surgical acute abdomen第二部分

詢問(wèn)病史年齡與性別 既往病史 腹痛: 腹痛是急腹癥的主要癥狀，從以下8個(gè)方面詳細(xì)了解腹痛的情況：1、誘因 ，2、時(shí)間，3、部位，4、性質(zhì)，5、特點(diǎn)，6、程度，7、演變（部位、性質(zhì)、程度），8、放射痛 抓住病史特點(diǎn)，重點(diǎn)應(yīng)放在腹痛和消化道癥狀上，著重了解起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。 （1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過(guò)程等。 （2）腹痛的部位：一般來(lái)說(shuō)，起病時(shí)最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況： 轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。 異位內(nèi)臟引起的腹痛等。 放射性痛。由于內(nèi)臟病變，因神經(jīng)支配的關(guān)系，受刺激的內(nèi)臟神經(jīng)末稍沖動(dòng)而在脊髓的相應(yīng)體表部位出現(xiàn)疼痛，常見(jiàn)的有： 急性膽囊炎及膽管疾病可放射至右肩背部； 急性胰腺炎可放射至左腰背部； 腎及輸尿管結(jié)石可向同側(cè)腹股溝、會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè)放射，偶有引起對(duì)側(cè)放射痛； 右下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同側(cè)上腹部放射

腹痛的性質(zhì)腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種： 持續(xù)性腹痛—腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎； 陣發(fā)性絞痛—空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲(chóng)； 持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重—炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等。腹痛的程度：一般說(shuō)來(lái)，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對(duì)疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。 此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別： 實(shí)質(zhì)性臟器發(fā)炎可出現(xiàn)持續(xù)性脹痛。 胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學(xué)性刺激腹膜所至。 膽道蛔蟲(chóng)病呈陣發(fā)性鉆頂痛。 機(jī)械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛。

體格檢查全身檢查：應(yīng)對(duì)病人的一般情況作全面了解 腹部檢查：腹部檢查要多次反復(fù)對(duì)比進(jìn)行 （1）視診：觀察腹型、腹股溝部有無(wú)包塊、胃腸型、腸蠕動(dòng)波、腹壁靜脈曲張、有無(wú)手術(shù)切口疤痕等。 （2）捫診：囑病人平臥屈膝，使腹壁松弛，從無(wú)痛區(qū)域開(kāi)始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位，有無(wú)腹膜刺激征，包塊，水波感及腹腔內(nèi)其它臟器的觸診。 （3）叩診：注意叩診音的性質(zhì)、肝濁音界、移動(dòng)性濁音及肝腎區(qū)叩擊痛。 （4）聽(tīng)診 腸鳴音亢進(jìn)常為急性腸炎或機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn) 氣過(guò)水聲或金屬音則為腸梗阻 腸鳴音減弱或消失，提示急性腹膜炎 （5）直腸指檢應(yīng)根據(jù)疾病的特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的檢查。先作全身檢查，然后重點(diǎn)檢查腹部。

急腹癥的鑒別診斷Differential diagnosis of acute abdomen第三部分

首先判斷有無(wú)外科急腹癥 (1)、內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)： ①一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。 ②腹痛程度較輕，或痛無(wú)定處，腹痛部位不明。 ③腹部無(wú)局限性固定壓痛點(diǎn)，患者?！跋舶础?，一般沒(méi)有反跳痛，更無(wú)腹肌緊張。腸鳴音正常或活躍。 ④若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會(huì)陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患。 ⑤可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。(2)、外科急腹癥的特點(diǎn)： ①腹痛起病較急，腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐。 ②腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點(diǎn)，患者多“拒按”。 ③常伴腹膜刺激征：腹痛區(qū)壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數(shù)腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創(chuàng)傷）。 ④腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進(jìn)或消失。更支持外科急腹癥。

其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因（1）急性炎癥性疾病共同特點(diǎn)有： ①一般起病較急，腹痛為持續(xù)性。 ②常有腹膜刺激征，可出現(xiàn)壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。 ③全身中毒癥狀的出現(xiàn)：T、P、白血球升高等。 例如：急性蘭尾炎、急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰腺炎、急性出血性腸炎（2）急性穿孔性疾病共同特點(diǎn)有： ①發(fā)病突然，呈突然持續(xù)性腹痛 ②腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開(kāi)始即在病變所在部位，迅速擴(kuò)展至全腹 ③出現(xiàn)腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛 ④腸音減弱或消失（“安靜腹”） ⑤腹部X線檢查可見(jiàn)膈下游離氣體 ⑥診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內(nèi)容物 例如：胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性胃腸穿孔、小腸穿孔、大腸穿孔、膽囊穿孔、蘭尾穿孔

其次是判斷外科急腹癥的性質(zhì)，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因（3）、急性梗阻性疾病共同特點(diǎn)有： ①起病急驟，開(kāi)始癥狀即劇烈 ②腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發(fā)性加劇 ③多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性 臟器梗阻所特有的征象： 如腸梗阻時(shí)，可有腸鳴音亢或氣過(guò)水聲。 膽道梗阻時(shí)，可伴喂寒、發(fā)熱、黃疸。 ④化驗(yàn)室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據(jù)。 例如：機(jī)械性腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管缺血性疾?。?）、 腹腔內(nèi)出血疾病共同表現(xiàn)有： ①有嘔血、便血等；腹內(nèi)出血可有外傷，女性有停經(jīng)史； ②為持續(xù)性鈍痛，腹膜刺激征較輕； ③可出現(xiàn)失血性休克征象和移動(dòng)性濁音； ④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白呈進(jìn)行性下降； ⑤診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。 例如：外傷性肝、脾、胰、腎破裂出血、腹腔內(nèi)血管破裂出血、自發(fā)性肝脾破裂、腹膜后血腫、宮外孕破裂出血

常見(jiàn)外科急腹癥的治療原則Principles of treatment of surgical acute abdomen第四部分

診斷不明時(shí)的處理（1）、嚴(yán)密觀察、反復(fù)檢查、邊治療邊認(rèn)真分析； （2）、觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食，胃腸減壓，觀測(cè)T、P、BP，糾正水、電解質(zhì)失調(diào)，防治休克等措施 （3）、未明確診斷前，慎用以下措施： ①不可輕率應(yīng)用嗎啡類止痛劑， ②如不能排除腸壞死和腸穿孔，應(yīng)禁用瀉藥和灌腸。 （4）、非手術(shù)治療指征： ①癥狀及體征已穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者 ②起病已超過(guò)3日以上而病情無(wú)變化者 ③腹膜刺激征不明顯或已局限化者 （5）、剖腹探查指征： ①疑有腹腔內(nèi)出血不止者 ②疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者 ③觀察或治療幾小時(shí)后，疼痛不緩解，腹部體征不減輕，一般情況不好轉(zhuǎn)，或反而加重等。

診斷明確者處理（1）、需要立即手術(shù)： ? 腹部貫通傷 ? 腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎 ? 特殊類型急性闌尾炎 ? 絞窄性腸梗阻 ? 重癥膽管炎 ? 急性膽囊炎、膽管炎并穿孔 ? 消化道穿孔并彌漫性腹膜炎 ? 急性重癥胰腺炎出現(xiàn)高熱、腹肌緊張或低血壓等并發(fā)癥 （2）、可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療，必要時(shí)急診手術(shù) ? 腹部閉合傷，B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無(wú)明顯腹腔積血或腹膜炎表現(xiàn) ? 一般類型急性闌尾炎 ? 急性單純性機(jī)械性腸梗阻 ? 急性膽囊炎、膽管炎 ? 消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限 ? 術(shù)后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢 ? 原發(fā)性腹膜炎 ? 腹腔、肝臟單個(gè)膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 ? 大腸癌所致的慢性腸梗阻（3）、一般不需要手術(shù)的外科急腹癥 ? 麻痹性腸梗阻一般不宜手術(shù)，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應(yīng)手術(shù)減壓 ?蛔蟲(chóng)、糞塊所致的急性腸梗阻 ?腹膜后血腫無(wú)進(jìn)行性失血表現(xiàn)

常見(jiàn)外科急腹癥的具體處理Specific treatment of common surgical acute abdomen第五部分

常見(jiàn)外科急腹癥的具體處理1、腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂大出血并休克： （1）、積極抗休克的同時(shí)迅速有效地手術(shù)止血 ①如出血很猛無(wú)法顯露，術(shù)者應(yīng)迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或腎蒂。然后擴(kuò)大切口，清理腹腔，用無(wú)損傷鉗阻斷血管 ② 嚴(yán)重肝破裂阻斷肝蒂能不能控制出血，可用鹽水墊創(chuàng)面壓迫止血，經(jīng)抗休克在血壓稍回升后逐漸去除鹽水墊，辯認(rèn)損傷部位進(jìn)行修補(bǔ)； ③ 有創(chuàng)面斷裂血管，應(yīng)盡量結(jié)扎創(chuàng)面破裂血管及膽管，不易游離結(jié)扎者，可用8字縫合結(jié)扎，以防術(shù)后出血或膽漏。 ④ 嚴(yán)重的肝脾腎破裂或脾蒂、腎蒂大血管損作，應(yīng)果斷行肝部份、脾、腎切除術(shù)，只有在裂傷較輕、生命體征穩(wěn)定下才考慮保脾術(shù)。 （2）、警惕嚴(yán)重多發(fā)傷：以下幾點(diǎn)有助于多發(fā)傷的及早發(fā)現(xiàn)： ① 分析暴力強(qiáng)度：汽車撞傷、高空墜落傷大多為多發(fā)傷。 ② 全面而有重點(diǎn)的體格檢查： 皮膚損傷的部位可提示相應(yīng)部位內(nèi)臟損傷，同時(shí)還需考慮對(duì)沖傷。 胸部呼吸音減弱或消失則提示血?dú)庑亍?氣管插管發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)有鮮血，即使量很少也應(yīng)高度警惕肺損傷。

常見(jiàn)外科急腹癥的具體處理 2、繼發(fā)性腹膜炎 （1）、切斷感染源： 切除穿孔的闌尾和膽囊、壞死的腸管及消化性潰瘍急性穿孔的病因治療，徹底清除腹腔膿液以盡可能地清除感染物。一般認(rèn)為，空、回腸和右半結(jié)腸的病變腸段切除后即使未作腸道準(zhǔn)備或存在較明顯的腹膜炎，也可行一期吻合。左半結(jié)腸的病變段切除后需根據(jù)具體情況靈活采用一期吻合加近端腸管造口或Hartmann手術(shù)。 （2）、大量生理鹽水腹腔灌洗： 徹底清除壞死組織、膿苔，吸盡膿液后用大量生理鹽水沖洗腹腔及所有潛在間隙和隱窩，直到吸出的灌洗液清澈為止。 （3）、充分而有效的腹腔引流： 在腸管縫合口、吻合口附近和盆腔應(yīng)常規(guī)放置引流管或煙卷式引流條，根據(jù)引流量多少于術(shù)后1-3天拔除，用于預(yù)防吻合口或縫合口漏的引流物應(yīng)在術(shù)后5-7天視病情拔除

常見(jiàn)外科急腹癥的具體處理 3、急性腸梗阻 （1）、手術(shù)前明確診斷 判斷是否存在腸梗阻 明確機(jī)械性性還是動(dòng)力性腸梗阻 是單純性還是絞窄性腸梗阻 是高位還是低位梗阻 是完全性還是不完全性梗阻 是什么原因引起的梗阻 （2）、腸梗阻的基礎(chǔ)療法：禁食、胃腸減壓;糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡;防止感染和中毒 （3）查明梗阻部位、解除梗阻因素： 可循擴(kuò)張的腸管 向遠(yuǎn)端尋找，動(dòng)作要輕巧，不作無(wú)關(guān)的探查。首先解除梗阻本身，如切除束帶、分離粘連、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、嵌頓疝內(nèi)容還納等。同時(shí)應(yīng)重視病因處理。

常見(jiàn)外科急腹癥的具體處理（4）、梗阻腸管生機(jī)的判斷與處理： ①腸管生機(jī)的判斷： 在解除梗阻后有下列表現(xiàn)說(shuō)明腸管已無(wú)生機(jī)： 腸壁已呈黑色并塌陷； 腸壁已失去張力和蠕動(dòng)能力，腸管呈麻痹擴(kuò)大，對(duì)刺激無(wú)收縮反應(yīng)； 相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，如有可疑，可用等滲鹽水紗布熱敷或用0.5%的普魯卡因作腸系膜根部封閉，倘若觀察10-30分鐘仍無(wú)好轉(zhuǎn)，說(shuō)明腸管已經(jīng)壞死 若腸管生機(jī)一時(shí)難以肯定，特別當(dāng)病變腸管較長(zhǎng)，切除后會(huì)導(dǎo)致短腸綜合征的危險(xiǎn)，則可將其回納入腹腔，縫合腹壁，于18-24小時(shí)后，再次行剖腹探查術(shù)。 （2）腸管是否有病變，特別是腫瘤，必要時(shí)，術(shù)中快速切片，病理檢查 （3）腸梗阻的術(shù)中處理原則 ①腸管有生機(jī)無(wú)病灶：只需解除梗阻。 ②腸管有生機(jī)有病灶：需切除病灶，解除梗阻。右半結(jié)腸以下，一期吻合；左半結(jié)腸及直腸，一般情況下，切除病灶加造瘺，三個(gè)月后，關(guān)瘺或永久性造瘺；病情危急情況下，可不切除病灶，只造瘺，三周后二期處理病灶。目前，新觀點(diǎn)，可在減壓灌洗后一期縫合。 ③腸管無(wú)生機(jī)、無(wú)病灶：則行一期或二期縫合

常見(jiàn)外科急腹癥的具體處理（5）、腸管減壓與腹腔污染的防治： 腸管高度膨脹時(shí)必須減壓，施行腸切除術(shù)者應(yīng)盡可能利用切斷處減壓?？上惹袛噙h(yuǎn)端，然后將待切除的腸管完全游離后移至腹腔外進(jìn)行。腸管減壓比腸切除更易污染腹腔、必須重視。 （6）、腹腔引流與胃、腸減壓： 施行升結(jié)腸或降結(jié)腸部分切除端-端吻合者，應(yīng)在吻合口附近放置引流管。伴嚴(yán)重腹腔感染者直腸膀胱（子宮）陷凹應(yīng)放置引流管。小腸梗阻術(shù)后應(yīng)保留有效的胃腸減壓管（鼻胃管）。大腸梗阻、尤其是施行結(jié)腸、直腸部分切除后一期吻合者術(shù)畢應(yīng)常規(guī)擴(kuò)肛。